What is the optimal management for an elderly patient with a femoral neck fracture?

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Manejo da Fratura de Colo Femoral no Idoso

Pacientes idosos com fratura de colo femoral devem ser submetidos à cirurgia dentro de 24 a 48 horas da admissão hospitalar, com a escolha do procedimento cirúrgico baseada no deslocamento da fratura: artroplastia com haste cimentada para fraturas deslocadas e fixação interna ou artroplastia para fraturas não deslocadas. 1

Timing Cirúrgico

A cirurgia deve ser realizada dentro de 24 a 48 horas da admissão hospitalar (recomendação moderada). Centros de alto volume com programas dedicados demonstram melhores resultados com cirurgia em 24 horas, mas o intervalo de 24-48 horas é mais apropriado considerando a variação de recursos entre diferentes instituições. O objetivo é operar o mais rápido possível de forma segura 1.

Escolha do Procedimento Cirúrgico

Fraturas Deslocadas (Garden III-IV)

Para a maioria dos idosos com fraturas deslocadas, a artroplastia é superior à fixação interna, com taxas de reoperação dramaticamente menores (2,9% vs 22,6%) e melhores resultados funcionais 2.

A decisão entre hemiartroplastia e artroplastia total do quadril (ATQ):

  • Hemiartroplastia é a escolha padrão para a maioria dos pacientes idosos 1, 3

    • Menor tempo operatório
    • Menor perda sanguínea
    • Menor risco de complicações
    • Apropriada para pacientes com comorbidades significativas ou menor demanda funcional

  • ATQ pode ser considerada em pacientes selecionados (recomendação moderada) 1

    • Oferece benefício funcional superior
    • Porém, com risco aumentado de complicações
    • Reservada para pacientes mais ativos, com melhor estado funcional pré-fratura e expectativa de vida maior
    • A evidência atual não suporta consistentemente benefício clínico da ATQ sobre hemiartroplastia, mesmo em pacientes de maior funcionalidade 4

Fraturas Não Deslocadas (Garden I-II)

Três opções podem ser consideradas: fixação interna, hemiartroplastia ou tratamento não cirúrgico. A fixação interna é frequentemente preferida quando há redução anatômica adequada 1.

Técnica Cirúrgica

Cimentação da Haste Femoral

Hastes femorais cimentadas devem ser utilizadas (recomendação forte). Esta é uma das recomendações mais fortes das diretrizes de 2022, atualizada de moderada para forte 1.

  • Reduz significativamente o risco de fratura periprotética
  • Apesar de aumentar discretamente o tempo cirúrgico e perda sanguínea, os benefícios superam os riscos
  • Cirurgiões experientes com técnicas de press-fit podem obter resultados similares com hastes não cimentadas, mas isso não é a norma 3

Via de Acesso Cirúrgico

Não há superioridade de uma via de acesso sobre outra - anterior, lateral ou posterior podem ser utilizadas 1. A evidência de 2014 que sugeria maiores taxas de luxação com via posterior não foi confirmada em estudos subsequentes. A escolha deve basear-se na experiência do cirurgião.

Tipo de Hemiartroplastia

Tanto hemiartroplastia unipolar quanto bipolar podem ser utilizadas, sem diferença clara de benefício (recomendação moderada) 5, 6.

Medidas Perioperatórias Essenciais

Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

Profilaxia de TEV deve ser administrada (recomendação forte) 1. Apesar da evidência ser moderada, o consenso de especialistas elevou a força da recomendação.

Ácido Tranexâmico

Ácido tranexâmico deve ser administrado para reduzir perda sanguínea e necessidade de transfusão (recomendação forte) 5.

Tração Pré-operatória

Tração pré-operatória não deve ser utilizada (recomendação forte) 1.

Anestesia

Tanto anestesia espinhal quanto geral são apropriadas (recomendação forte) 5.

Cuidado Interdisciplinar

Todos os pacientes com fratura de quadril devem receber cuidado interdisciplinar (recomendação forte) 1. Múltiplas publicações de alta qualidade desde 2014 demonstram que programas interdisciplinares diminuem complicações e melhoram desfechos, incluindo redução de mortalidade.

Este modelo deve incluir:

  • Avaliação e otimização por equipe de geriatria/medicina interna
  • Coordenação entre ortopedia e clínica médica
  • Mobilização precoce
  • Manejo nutricional
  • Avaliação e tratamento de osteoporose (embora não atualizado nas diretrizes de 2022 por limitação de recursos)

Armadilhas Comuns

  1. Atrasar a cirurgia além de 48 horas sem justificativa médica clara aumenta morbimortalidade
  2. Usar hastes não cimentadas em idosos aumenta risco de fratura periprotética
  3. Escolher ATQ indiscriminadamente em todos os pacientes - o risco de complicações deve ser pesado contra o benefício funcional
  4. Não implementar cuidado interdisciplinar - este é um dos fatores mais importantes para reduzir complicações e mortalidade

References

1
Guideline

aaos clinical practice guideline summary: management of hip fractures in older adults.

The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2022

5
Guideline

aaos management of hip fractures in older adults evidence-based clinical practice guideline.

The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2022

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