How should I manage a 36-year-old man, occasional smoker and social drinker who works as a computer professional, presenting with a one‑month history of intermittent, recurrent stabbing abdominal pain localized to the right upper quadrant (RUQ) and occasionally radiating to the left lower quadrant (LLQ), without changes in bowel habits, weight loss, fever, other associated symptoms, and not related to food intake?

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Manejo del Dolor Abdominal en Hipocondrio Derecho

Inicie con una ecografía abdominal como estudio de primera línea para evaluar este dolor en hipocondrio derecho de un mes de evolución, ya que es el método diagnóstico más apropiado para descartar patología biliar, la causa más común de este tipo de dolor.

Enfoque Diagnóstico Inicial

Este paciente de 36 años presenta un cuadro subagudo sin signos de alarma (sin fiebre, sin leucocitosis, sin pérdida de peso, sin cambios en deposiciones), lo que sugiere un proceso no agudo. El dolor en hipocondrio derecho tiene un diagnóstico diferencial amplio que incluye:

  • Patología biliar (colecistitis crónica, colelitiasis, discinesia biliar)
  • Patología hepática
  • Patología pancreática
  • Trastornos intestinales
  • Dolor referido

Algoritmo de Estudios por Imágenes

Según los criterios de apropiación del ACR 1:

  1. Ecografía abdominal (US): Es el estudio inicial de elección

    • No invasivo, sin radiación
    • Excelente para detectar colelitiasis
    • Evalúa grosor de pared vesicular, líquido pericolecístico
    • Puede identificar dilatación de vía biliar

  2. Si la ecografía es negativa o equívoca:

    • RMN abdomen con colangiorresonancia (MRCP) es superior a TC para evaluar causas biliares 1
    • Sensibilidad de 85-100% para colelitiasis/coledocolitiasis
    • Especificidad del 90%
    • Visualiza mejor el conducto cístico y colédoco que la ecografía
    • Puede distinguir colecistitis aguda de crónica por características de señal

  3. TC abdomen con contraste IV:

    • No es primera línea para dolor biliar 1
    • Sensibilidad solo ~75% para cálculos biliares
    • Útil si se sospecha otra patología (masas, pancreatitis, patología intestinal)
    • Puede mostrar hiperemia hepática adyacente (hallazgo temprano de colecistitis)

Consideraciones Especiales para Este Caso

Colecistitis Crónica

Dado que el cuadro es de un mes de evolución, intermitente y sin fiebre, la colecistitis crónica es una posibilidad importante 1:

  • Asociada con colelitiasis en 95% de casos
  • Difícil de diagnosticar por imagen
  • Puede resultar de episodios recurrentes de inflamación aguda
  • La vesícula se vuelve engrosada y fibrótica

Discinesia Biliar

Si los estudios de imagen son negativos pero persiste sospecha biliar:

  • Considerar gammagrafía hepatobiliar con colecistoquinina (CCK) 1
  • Calcula la fracción de eyección de la vesícula
  • Útil para diagnosticar obstrucción biliar parcial o discinesia
  • No tiene el riesgo de pancreatitis que tiene la evaluación manométrica del esfínter de Oddi

Evaluación Clínica Complementaria

Busque específicamente:

  • Signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en HCD con inspiración
  • Relación temporal del dolor con comidas (especialmente grasas)
  • Duración de los episodios de dolor
  • Irradiación a escápula derecha o espalda
  • Náuseas o vómitos asociados

Laboratorios Básicos

Solicite:

  • Hemograma completo (leucocitos, neutrófilos)
  • Perfil hepático (transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGT)
  • Amilasa y lipasa
  • PCR

Advertencias Importantes

Evite estos errores comunes:

  • No solicitar TC como primer estudio en sospecha de patología biliar - tiene menor sensibilidad que US y MRCP 1
  • No asumir que la ausencia de fiebre descarta patología biliar - la colecistitis crónica típicamente no presenta fiebre 1
  • No olvidar que el dolor en HCD puede tener causas no gastrointestinales (pulmonares, cardíacas, musculoesqueléticas)

Si todos los estudios son negativos, considere causas funcionales o dolor abdominal recurrente de origen biopsicosocial 2, pero solo después de descartar causas orgánicas.

El manejo definitivo dependerá de los hallazgos imagenológicos, pero la secuencia diagnóstica debe ser: US → MRCP si equívoco → considerar gammagrafía con CCK si persiste sospecha biliar con imágenes negativas 1.

References

1
Guideline

acr appropriateness criteria<sup>®</sup> right upper quadrant pain.

Journal of the American College of Radiology, 2019

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