GOTA
DEFINICIÓN
La gota es una artritis inflamatoria causada por el depósito de cristales de urato monosódico (MSU) en las articulaciones y tejidos blandos, secundaria a hiperuricemia crónica. Es la forma más común de artritis inflamatoria en adultos 1.
La enfermedad representa un trastorno metabólico donde la saturación de urato en los fluidos corporales lleva a la cristalización de MSU, desencadenando una respuesta inflamatoria aguda mediada por el inflamasoma NLRP3 2.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia y distribución
- Prevalencia en EE.UU.: 3.9% de adultos (~9.2 millones de personas) 1
- Europa: 1-4% de prevalencia 3
- Región Asia-Pacífico: La artritis inflamatoria más prevalente 4
- Tendencia: Incremento sostenido en las últimas décadas, representando una carga creciente de salud pública 5, 2
Factores demográficos
- Género: Predominio masculino marcado (9:1 en edad reproductiva)
- Edad: Pico de incidencia en hombres >40 años, mujeres posmenopáusicas
- Asociación socioeconómica: Históricamente asociada con affluencia, actualmente relacionada con síndrome metabólico
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Mecanismo fundamental
La gota resulta de hiperuricemia crónica (ácido úrico sérico >6.8 mg/dL, punto de saturación para cristalización de MSU).
Factores de riesgo mayores 3
Medicamentos:
- Diuréticos (especialmente tiazidas y de asa)
- Aspirina a dosis bajas (<325 mg/día)
- Ciclosporina
- Tacrolimus
Comorbilidades:
- Enfermedad renal crónica (ERC) - factor más importante
- Obesidad y sobrepeso
- Hipertensión arterial
- Enfermedad cardiovascular isquémica
- Insuficiencia cardíaca
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
Factores dietéticos:
- Consumo excesivo de alcohol (especialmente cerveza y licores destilados)
- Bebidas azucaradas no dietéticas (fructosa)
- Carnes rojas y vísceras
- Mariscos
Factores genéticos:
- Polimorfismos en transportadores de urato (URAT1, GLUT9, ABCG2)
- Historia familiar de gota
Trampa de examen
Solo 22% de pacientes con ácido úrico >9 mg/dL desarrollan gota en 5 años 3. La hiperuricemia es factor de riesgo, NO sinónimo de gota.
FISIOPATOLOGÍA PASO A PASO
1. Hiperuricemia
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de purinas en humanos (carecemos de uricasa).
Causas de hiperuricemia:
- Sobreproducción (10%): Aumento del recambio de purinas (síndromes mieloproliferativos, psoriasis, dieta rica en purinas)
- Infraexcreción renal (90%): Defecto en transportadores tubulares, ERC, medicamentos
2. Formación de cristales MSU
- Cuando el urato sérico excede 6.8 mg/dL, se satura el medio
- Los cristales se depositan preferentemente en:
- Articulaciones periféricas (temperatura más baja favorece cristalización)
- Primera articulación metatarsofalángica (MTF) - podagra (50% de primeros ataques)
- Cartílago articular
- Tejidos blandos periarticulares
3. Fase asintomática
- Depósito de cristales sin síntomas (hiperuricemia asintomática con depósito de MSU)
- Puede durar años o décadas
4. Ataque agudo de gota
Desencadenantes del ataque:
- Trauma local
- Cirugía
- Enfermedad aguda
- Deshidratación
- Cambios bruscos en uricemia (inicio o suspensión de hipouricemiantes)
- Ingesta excesiva de alcohol o purinas
Cascada inflamatoria:
- Los cristales MSU son fagocitados por macrófagos sinoviales
- Activación del inflamasoma NLRP3 2
- Liberación de IL-1β, IL-6, TNF-α
- Reclutamiento masivo de neutrófilos
- Amplificación de la respuesta inflamatoria
- Dolor intenso, eritema, edema articular
5. Resolución espontánea
- Producción de factores antiinflamatorios (TGF-β, IL-10)
- Apoptosis de neutrófilos
- Fagocitosis de cristales recubiertos de apoproteínas
- Resolución en 7-14 días sin tratamiento
6. Período intercrítico
- Asintomático entre ataques
- Cristales persisten en articulación
- Riesgo de nuevos ataques aumenta con el tiempo
7. Gota tofácea crónica
- Depósitos masivos de cristales (tofos)
- Inflamación crónica de bajo grado
- Destrucción articular progresiva
- Erosiones óseas características
CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS
Por estadio clínico
1. Hiperuricemia asintomática
- Ácido úrico elevado sin síntomas
- Sin depósito demostrable de cristales
- No requiere tratamiento específico según guías actuales 1
2. Gota aguda (ataque o flare)
- Artritis inflamatoria aguda
- Monoarticular en >80% de primeros episodios
- Autolimitada (7-14 días)
3. Gota intercrítica
- Período asintomático entre ataques
- Cristales presentes pero sin inflamación activa
4. Gota tofácea crónica
- Depósitos visibles de cristales (tofos)
- Artritis crónica
- Daño articular estructural
Por severidad (criterios para terapia hipouricemiante) 1
Indicación FUERTE para ULT:
- Gota tofácea (tofos clínicos o por imagen)
- Daño radiográfico por gota
- Ataques frecuentes (≥2 por año)
Indicación CONDICIONAL para ULT:
- Primer ataque en paciente joven (<40 años)
- Comorbilidades (ERC, urolitiasis, hiperuricemia muy elevada >9 mg/dL)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMPLETAS
Ataque agudo de gota
Características cardinales 3:
- Inicio súbito: Dolor máximo en <24 horas (típicamente nocturno o madrugada)
- Dolor severo: Descrito como "el peor dolor imaginable"
- Monoarticular: 80-90% de primeros episodios
- Eritema intenso: Piel roja, brillante, caliente
- Edema marcado: Tumefacción que sobrepasa límites articulares
- Impotencia funcional: Incapacidad para apoyar o mover la articulación
Distribución articular (orden de frecuencia):
- Primera MTF (podagra): 50% de primeros ataques, 90% en algún momento
- Empeine/mediopié
- Tobillo
- Rodilla
- Muñeca
- Dedos de manos
- Codo
Trampa clínica: La gota puede ser poliarticular (10-20% de casos), especialmente en:
- Pacientes con gota de larga evolución
- Ancianos
- Mujeres posmenopáusicas
- Pacientes con ERC avanzada
Gota tofácea
Localización de tofos:
- Hélix del pabellón auricular (muy específico)
- Olécranon
- Tendón de Aquiles
- Superficie extensora de dedos
- Bolsas sinoviales (olecraniana, prepatelar)
- Raramente: órganos internos (válvulas cardíacas, médula espinal)
Características:
- Nódulos firmes, blanquecinos-amarillentos
- Pueden ulcerarse y drenar material "tiza" (cristales)
- Indoloros excepto si se inflaman
- Aparecen tras años de hiperuricemia no tratada (promedio 10-12 años)
Manifestaciones atípicas
Gota axial:
- Columna vertebral (raro, <1%)
- Puede simular espondilodiscitis o tumor
Gota visceral:
- Depósitos en riñones, corazón, sistema nervioso central
- Extremadamente raro
HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO
Durante ataque agudo
Inspección:
- Eritema intenso, piel brillante, tensa
- Edema que sobrepasa límites articulares
- Descamación cutánea en fase de resolución
Palpación:
- Calor local marcado
- Dolor exquisito al tacto (incluso roce de sábanas)
- Derrame articular palpable
Movilidad:
- Limitación severa por dolor
- Impotencia funcional completa en casos severos
Período intercrítico
Búsqueda de tofos:
- Pabellones auriculares (hélix)
- Superficies extensoras de articulaciones
- Tendones (Aquiles, extensores de dedos)
- Bolsas sinoviales
Signos de artropatía crónica:
- Deformidades articulares
- Limitación de movilidad
- Crepitación
Evaluación de comorbilidades 3
- Peso y talla: Calcular IMC
- Presión arterial: Hipertensión en >70%
- Examen cardiovascular: Buscar signos de cardiopatía isquémica
- Nódulos de Heberden/Bouchard: Distinguir de tofos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EXACTOS
Estándar de oro 3
Demostración de cristales de MSU en líquido sinovial o aspirado de tofo mediante microscopía de luz polarizada:
- Forma: Aciculares (forma de aguja)
- Birrefringencia: Negativa (amarillos cuando paralelos al eje del compensador, azules cuando perpendiculares)
- Localización: Intracelulares (en neutrófilos) o extracelulares
Técnica de artrocentesis:
- Asepsia estricta
- Anestesia local (opcional)
- Aspiración con aguja 20-22G
- Análisis inmediato o refrigeración (cristales estables por días)
Diagnóstico clínico (cuando artrocentesis no factible) 3
Características altamente sugestivas:
- Afección monoarticular de pie (especialmente primera MTF) o tobillo
- Episodios previos similares de artritis aguda
- Inicio rápido con dolor máximo <24 horas
- Eritema sobre articulación afectada
- Género masculino
- Enfermedades cardiovasculares asociadas
- Hiperuricemia
Sensibilidad y especificidad: >80% cuando se combinan múltiples características 3
Algoritmo diagnóstico EULAR 3
Paso 1: Búsqueda de cristales MSU
- Artrocentesis con análisis de líquido sinovial
- Aspirado de tofo si presente
Paso 2: Diagnóstico clínico (si Paso 1 no factible)
- Basado en características clínicas típicas
- Hiperuricemia
- Respuesta rápida a colchicina (menos específico)
Paso 3: Imagen (si diagnóstico incierto y cristales no disponibles)
- Ultrasonido o tomografía computarizada de energía dual (DECT)
Trampa diagnóstica crítica
~10% de pacientes con gota aguda tienen ácido úrico sérico normal durante el ataque 3. La ausencia de hiperuricemia NO excluye gota, pero hace el diagnóstico muy improbable.
ESCALAS CLÍNICAS
No existen escalas de severidad validadas específicas para gota. La evaluación se basa en:
Frecuencia de ataques:
- Infrecuentes: <2 por año
- Frecuentes: ≥2 por año (indicación fuerte para ULT) 1
Carga de tofos:
- Ausentes
- Presentes (cualquier número es indicación fuerte para ULT)
Daño articular:
- Ausente
- Presente en radiografía (indicación fuerte para ULT)
LABORATORIOS: QUÉ PEDIR Y CÓMO INTERPRETAR
Durante ataque agudo
Ácido úrico sérico:
- Valor: Puede estar normal, elevado o incluso bajo durante ataque agudo
- Interpretación: NO usar para confirmar o excluir diagnóstico durante crisis
- Cuándo medir: Repetir 2-4 semanas después del ataque para evaluar nivel basal
- Meta terapéutica: <6 mg/dL (360 μmol/L); <5 mg/dL en enfermedad severa 1
Hemograma:
- Leucocitosis (10,000-16,000/μL) con neutrofilia
- Distinguir de artritis séptica (leucocitosis más marcada)
Reactantes de fase aguda:
- PCR elevada (puede ser muy alta, >100 mg/L)
- VSG elevada
- Trampa: Elevación inespecífica, no distingue de infección
Función renal:
- Creatinina sérica y TFG estimada
- Crítico: Ajustar dosis de medicamentos (colchicina, AINEs, alopurinol)
- Buscar ERC como factor de riesgo
Líquido sinovial:
- Aspecto: Turbio, amarillento
- Recuento celular: 2,000-100,000 leucocitos/μL (promedio 15,000-20,000)
- Diferencial: >50% neutrófilos (usualmente >80%)
- Cristales: MSU con birrefringencia negativa
- Gram y cultivo: SIEMPRE solicitar para excluir artritis séptica
Trampa crítica: Gota y artritis séptica pueden coexistir. Ante duda, tratar ambas.
Evaluación inicial completa (primera visita) 3
Perfil metabólico:
- Glucosa en ayunas o HbA1c
- Perfil lipídico completo
- Función hepática (antes de iniciar ULT)
Evaluación renal:
- Creatinina, TFG
- Examen general de orina
- Considerar uricosuria de 24 horas si se plantea uricosúrico
Evaluación cardiovascular:
- ECG basal
- Considerar ecocardiograma si factores de riesgo
IMÁGENES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía simple 3
Indicación:
- Evaluación inicial de gota crónica
- Búsqueda de daño estructural
Hallazgos característicos (gota avanzada):
- Erosiones "en sacabocados": Bordes escleróticos, margen sobresaliente (overhanging edge)
- Preservación del espacio articular: Hasta etapas tardías
- Tofos: Masas de tejidos blandos con calcificación ocasional
- Distribución: Asimétrica, predominio en pies
Limitaciones:
- Normal en gota temprana
- Baja sensibilidad para diagnóstico de ataque agudo
Ultrasonido articular 3
Indicación:
- Diagnóstico cuando artrocentesis no factible
- Detección de tofos subclínicos
- Guía para artrocentesis
Hallazgos específicos:
- Signo de doble contorno: Línea hiperecogénica sobre cartílago articular (altamente específico para depósito de MSU)
- Agregados hiperecogénicos: En líquido sinovial o tendones
- Tofos: Masas heterogéneas hiperecogénicas con sombra acústica posterior
- Erosiones: Defectos óseos
Ventajas:
- No invasivo, disponible, sin radiación
- Alta especificidad del signo de doble contorno (>90%)
Tomografía computarizada de energía dual (DECT) 3
Indicación:
- Diagnóstico incierto cuando cristales no disponibles
- Evaluación de carga de tofos
- Planificación quirúrgica
Principio:
- Diferencia atenuación de urato vs calcio a dos energías de rayos X
- Codificación por color de depósitos de urato (verde)
Hallazgos:
- Depósitos de urato en articulaciones, tendones, tejidos blandos
- Cuantificación de volumen de urato
Limitaciones:
- Costo elevado
- Disponibilidad limitada
- Falsos positivos: Artefactos por movimiento, calcificaciones vasculares
- Falsos negativos: Depósitos pequeños (<2 mm)
Resonancia magnética
Indicación:
- Raramente necesaria
- Sospecha de gota axial (columna)
- Evaluación de complicaciones (síndrome de túnel carpiano por tofos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y CÓMO DISTINGUIR
1. Artritis séptica
Similitudes:
- Monoartritis aguda
- Dolor severo, eritema, edema
- Leucocitosis, PCR elevada
Diferencias clave:
- Fiebre: Más común y alta en séptica (>38.5°C)
- Líquido sinovial: >50,000 leucocitos sugiere infección; >100,000 altamente sugestivo
- Gram/cultivo: Positivo en séptica
- Cristales: Presentes en gota, ausentes en séptica pura
Manejo: Ante duda, tratar ambas hasta descartar infección.
2. Pseudogota (condrocalcinosis/CPPD)
Similitudes:
- Ataque agudo monoarticular
- Pacientes ancianos
- Factores desencadenantes similares
Diferencias clave:
- Articulaciones: Pseudogota prefiere rodilla, muñeca, hombro (vs primera MTF en gota)
- Cristales: Pirofosfato de calcio, birrefringencia positiva (azul paralelo, amarillo perpendicular)
- Radiografía: Condrocalcinosis (calcificación de cartílago)
- Ácido úrico: Normal en pseudogota
3. Artritis reumatoide
Similitudes:
- Artritis inflamatoria
- Puede afectar MTF
Diferencias clave:
- Distribución: AR es simétrica, poliarticular, afecta pequeñas articulaciones de manos
- Curso: AR es crónica progresiva (vs episódica en gota)
- Rigidez matutina: Prolongada (>1 hora) en AR
- Serología: FR, anti-CCP positivos en AR
- Radiografía: Erosiones marginales, osteopenia periarticular en AR
4. Celulitis
Similitudes:
- Eritema, edema, calor
- Puede afectar pie/tobillo
Diferencias clave:
- Distribución: Celulitis no respeta límites articulares, se extiende por tejidos blandos
- Dolor: Menos intenso que gota, no impide movilidad articular
- Líquido sinovial: Normal o no obtenible en celulitis
- Puerta de entrada: Herida, úlcera, fisura interdigital en celulitis
5. Fractura por estrés/trauma
Similitudes:
- Dolor agudo en pie
- Edema, limitación funcional
Diferencias clave:
- Historia: Trauma o actividad repetitiva
- Eritema: Ausente o leve en fractura
- Radiografía: Línea de fractura (puede no verse inicialmente)
- Ácido úrico: Normal
- Respuesta a antiinflamatorios: Más lenta que en gota
6. Bursitis séptica
Similitudes:
- Edema, eritema sobre prominencia ósea (olécranon, prepatelar)
- Puede confundirse con gota tofácea
Diferencias clave:
- Localización: Bursa, no articulación
- Movilidad articular: Preservada en bursitis (vs limitada en artritis)
- Aspirado: De bursa, no articulación; cultivo positivo en séptica
TRATAMIENTO COMPLETO
Principios generales 1
- Tratar ataques agudos rápidamente (idealmente <24 horas de inicio)
- Iniciar terapia hipouricemiante (ULT) en indicaciones apropiadas
- Profilaxis antiinflamatoria al iniciar ULT
- Estrategia treat-to-target: Titular ULT hasta meta de ácido úrico <6 mg/dL
- Manejo de comorbilidades y factores de riesgo
MANEJO DEL ATAQUE AGUDO
Opciones de primera línea 1
Las tres opciones tienen recomendación FUERTE y son equivalentes en eficacia:
1. AINEs
Fármacos y dosis:
- Indometacina: 50 mg cada 8 horas hasta resolución, luego reducir
- Naproxeno: 500 mg cada 12 horas
- Ibuprofeno: 800 mg cada 8 horas
- Celecoxib: 200 mg cada 12 horas (alternativa si riesgo gastrointestinal)
Mecanismo de acción:
- Inhibición de COX → Reducción de prostaglandinas proinflamatorias
Duración:
- Continuar dosis plena hasta resolución completa (usualmente 5-7 días)
- Luego reducir gradualmente
Contraindicaciones:
- ERC avanzada (TFG <30 mL/min)
- Úlcera péptica activa o sangrado gastrointestinal reciente
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Enfermedad hepática severa
- Alergia a AINEs
Efectos adversos:
- Gastrointestinales: Dispepsia, úlcera, sangrado
- Renales: Deterioro de función renal, retención de líquidos
- Cardiovasculares: Hipertensión, eventos trombóticos (especialmente COX-2 selectivos)
Precauciones:
- Usar inhibidor de bomba de protones si riesgo gastrointestinal
- Monitorizar función renal
- Evitar en pacientes con cardiopatía isquémica reciente
2. Colchicina
Dosis 1:
- Régimen de dosis baja (recomendado):
- 1.2 mg al inicio, seguido de 0.6 mg 1 hora después
- Luego 0.6 mg cada 12-24 horas hasta resolución
- Régimen antiguo de dosis alta: YA NO RECOMENDADO (mayor toxicidad sin mayor eficacia)
Mecanismo de acción:
- Inhibición de polimerización de tubulina
- Bloqueo de migración y activación de neutrófilos
- Inhibición de inflamasoma NLRP3
Duración:
- Continuar hasta resolución del ataque (usualmente 5-7 días)
Contraindicaciones:
- ERC severa (TFG <30 mL/min) con uso concomitante de inhibidores de P-glicoproteína o CYP3A4
- Enfermedad hepática severa
- Uso concomitante de claritromicina, eritromicina, ketoconazol, ritonavir
Efectos adversos:
- Gastrointestinales (más comunes): Diarrea, náusea, vómito (hasta 80% con dosis altas)
- Mielosupresión (raro, con dosis altas o ERC)
- Miopatía, neuropatía (uso crónico)
- Rabdomiólisis (combinación con estatinas en ERC)
Ajuste en ERC 1:
- TFG 30-60: Reducir dosis 50%
- TFG <30: Evitar o usar dosis única de 0.6 mg sin repetir en 2 semanas
Interacciones críticas:
- Inhibidores de CYP3A4 (macrólidos, azoles, diltiazem, verapamilo): Aumentan niveles de colchicina → toxicidad
- Estatinas: Riesgo de miopatía/rabdomiólisis
3. Glucocorticoides
Vías de administración (todas efectivas):
Oral:
- Prednisona/prednisolona: 30-40 mg/día por 5 días, luego reducción gradual en 7-10 días
- Alternativa: 0.5 mg/kg/día
Intraarticular:
- Indicación: Monoartritis, contraindicación para sistémicos
- Dosis:
- Articulaciones grandes (rodilla): Triamcinolona 40 mg
- Articulaciones pequeñas (MTF): Triamcinolona 10-20 mg
- Ventaja: Efecto local, sin efectos sistémicos
Intramuscular:
- Indicación: Paciente que no puede tomar vía oral
- Dosis: Triamcinolona 60 mg IM dosis única o metilprednisolona 100-150 mg IM
Mecanismo de acción:
- Inhibición de fosfolipasa A2
- Supresión de citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF-α)
- Estabilización de membranas lisosomales
Contraindicaciones:
- Infección activa no controlada
- Diabetes descompensada (relativa)
Efectos adversos:
- Hiperglucemia (monitorizar en diabéticos)
- Retención de líquidos, hipertensión
- Insomnio, cambios de humor
- Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (uso prolongado)
Ventajas:
- Seguros en ERC
- Útiles cuando AINEs y colchicina contraindicados
Terapias de segunda línea
IL-1 inhibidores (anakinra, canakinumab)
Indicación:
- Gota refractaria a tratamiento convencional
- Múltiples contraindicaciones para terapias de primera línea
Dosis:
- Anakinra: 100 mg SC diario por 3 días
- Canakinumab: 150 mg SC dosis única
Limitaciones:
- Costo elevado
- Disponibilidad limitada
- No aprobado por FDA para gota en EE.UU. (uso off-label)
Algoritmo de selección de tratamiento agudo
Primera elección basada en perfil del paciente:
- Paciente sin comorbilidades significativas: AINE (más rápido, efectivo)
- ERC moderada-severa (TFG <60): Glucocorticoides (orales o intraarticulares)
- Monoartritis accesible: Glucocorticoide intraarticular (evita efectos sistémicos)
- Poliartritis: AINE o glucocorticoides orales
- Contraindicación para AINEs y esteroides: Colchicina (ajustar dosis según función renal)
- Falla a monoterapia: Combinar (ej. colchicina + AINE, o colchicina + esteroide)
Errores comunes a evitar
- NO iniciar o suspender ULT durante ataque agudo: Cambios bruscos en uricemia prolongan o precipitan ataques
- NO usar dosis altas de colchicina: Mayor toxicidad sin beneficio adicional
- NO retrasar tratamiento: Iniciar <24 horas de inicio mejora respuesta
- NO olvidar descartar artritis séptica: Especialmente en pacientes con fiebre, inmunosupresión, prótesis articular
TERAPIA HIPOURICEMIANTE (ULT)
Indicaciones para iniciar ULT 1
Indicaciones FUERTES (recomendación fuerte):
- Gota tofácea (tofos clínicos o por imagen)
- Daño radiográfico atribuible a gota
- Ataques frecuentes (≥2 por año)
Indicaciones CONDICIONALES (recomendación condicional):
- Primer ataque en paciente joven (<40 años)
- Ácido úrico muy elevado (>9 mg/dL)
- ERC estadio ≥3
- Urolitiasis
- Hiperuricemia asintomática con depósito de cristales por imagen
NO indicado:
- Hiperuricemia asintomática sin depósito de cristales 1
- Primer ataque en paciente >40 años sin factores de riesgo (decisión individualizada)
Momento de inicio
Recomendación ACR 2020 1:
- Puede iniciarse durante ataque agudo o en período intercrítico
- Si se inicia durante ataque, continuar tratamiento antiinflamatorio
- Trampa: Cambios bruscos en uricemia pueden prolongar ataque actual o precipitar nuevos
Práctica común:
- Iniciar 2-4 semanas después de resolución de ataque agudo
- Asegurar profilaxis antiinflamatoria antes de iniciar
Fármacos de primera línea
Alopurinol (PRIMERA ELECCIÓN) 1
Mecanismo de acción:
- Inhibidor de xantina oxidasa
- Bloquea conversión de hipoxantina → xantina → ácido úrico
Dosis inicial 1:
- Función renal normal: 100 mg/día
- ERC estadio 3: 50 mg/día
- ERC estadio 4-5: 50 mg cada 2 días o 50 mg/día con monitoreo estrecho
Titulación:
- Incrementar 50-100 mg cada 2-4 semanas
- Guiado por ácido úrico sérico
- Meta: <6 mg/dL (enfermedad leve) o <5 mg/dL (enfermedad severa con tofos)
- Dosis máxima: 800-900 mg/día (sin límite absoluto si se tolera y es necesario)
Ventajas:
- Bajo costo
- Experiencia extensa
- Seguro en ERC (con ajuste de dosis)
Contraindicaciones:
- Alergia previa a alopurinol
- Uso concomitante de azatioprina (aumenta toxicidad de azatioprina)
Efectos adversos:
- Rash cutáneo (2%): Desde leve hasta síndrome de Stevens-Johnson
- Síndrome de hipersensibilidad a alopurinol (AHS): Raro (<1%) pero potencialmente mortal
- Rash, fiebre, eosinofilia, hepatitis, insuficiencia renal
- Mortalidad 20-25%
- Factores de riesgo: Dosis inicial alta, ERC, etnia Han china/tailandesa con HLA-B*5801
- Gastrointestinales: Náusea, diarrea
- Hepatotoxicidad (rara)
Precauciones:
- Iniciar dosis baja y titular lentamente (reduce riesgo de AHS)
- Suspender inmediatamente si aparece rash
- Considerar screening HLA-B*5801 en poblaciones de riesgo (asiáticos del sudeste)
Interacciones:
- Azatioprina/6-mercaptopurina: Aumenta toxicidad (contraindicado)
- Warfarina: Puede potenciar efecto anticoagulante
- Ampicilina/amoxicilina: Aumenta riesgo de rash
Febuxostat
Mecanismo de acción:
- Inhibidor selectivo de xantina oxidasa (no purínico)
Dosis inicial 1:
- <40 mg/día (recomendación fuerte para dosis baja inicial)
- Usualmente 40 mg/día
Titulación:
- Incrementar a 80 mg/día después de 2-4 semanas si ácido úrico no en meta
- Dosis máxima: 120 mg/día (disponible en algunos países)
Ventajas:
- No requiere ajuste en ERC leve-moderada
- Alternativa en alergia a alopurinol
- Más potente que alopurinol a dosis equipotentes
Contraindicaciones:
- Enfermedad cardiovascular isquémica o insuficiencia cardíaca (advertencia FDA 2019)
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad (monitorizar transaminasas)
- Eventos cardiovasculares: Advertencia de caja negra FDA (2019) por aumento de mortalidad cardiovascular vs alopurinol en estudio CARES
- Rash (menos común que alopurinol)
- Gastrointestinales
Advertencia FDA 2019:
- Reservar para pacientes que no toleran o no responden a alopurinol
- Evitar en cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca
Interacciones:
- Azatioprina/6-mercaptopurina: Aumenta toxicidad (contraindicado)
Fármacos de segunda línea
Probenecid (uricosúrico)
Mecanismo de acción:
- Inhibidor de URAT1 en túbulo proximal renal
- Aumenta excreción renal de ácido úrico
Indicación:
- Pacientes con infraexcreción de ácido úrico (uricosuria <800 mg/24h)
- Intolerancia o contraindicación a inhibidores de xantina oxidasa
Dosis:
- Inicial: 500 mg cada 12 horas
- Titular hasta 2000 mg/día según respuesta
Contraindicaciones:
- ERC con TFG <50 mL/min (inefectivo)
- Historia de urolitiasis
- Sobreproductores de ácido úrico
Efectos adversos:
- Urolitiasis (aumenta excreción de ácido úrico)
- Rash
- Gastrointestinales
Precauciones:
- Hidratación adecuada
- Alcalinización de orina (citrato de potasio) si pH urinario <6.0
Interacciones:
- Salicilatos: Antagonizan efecto uricosúrico
- Penicilinas, cefalosporinas: Probenecid aumenta sus niveles
Lesinurad
Mecanismo:
- Inhibidor de URAT1 y OAT4
Indicación:
- Combinado con inhibidor de xantina oxidasa en pacientes que no alcanzan meta
Dosis:
- 200 mg/día (con alimentos)
Limitaciones:
- Disponibilidad limitada
- Costo elevado
- Requiere combinación con inhibidor de xantina oxidasa
Pegloticase (uricasa recombinante)
Mecanismo:
- Enzima que convierte ácido úrico en alantoína (soluble)
Indicación:
- Gota tofácea severa refractaria a tratamiento convencional
- Falla o intolerancia a inhibidores de xantina oxidasa y uricosúricos
Dosis:
- 8 mg IV cada 2 semanas
Ventajas:
- Reduce ácido úrico a niveles indetectables
- Resolución de tofos en meses
Efectos adversos:
- Reacciones de infusión (anafilaxia en 5%)
- Formación de anticuerpos anti-pegloticase (pérdida de eficacia)
- Ataques de gota durante tratamiento
Limitaciones:
- Costo extremadamente elevado
- Requiere administración IV en centro especializado
- Monitoreo estrecho
Meta terapéutica (treat-to-target) 1
Meta de ácido úrico sérico:
- <6 mg/dL (360 μmol/L): Para todos los pacientes en ULT (recomendación fuerte)
- <5 mg/dL (300 μmol/L): Para pacientes con enfermedad severa (tofos, erosiones, ataques frecuentes) hasta resolución de signos/síntomas
Estrategia:
- Medir ácido úrico cada 2-4 semanas durante titulación
- Ajustar dosis de ULT hasta alcanzar meta
- Una vez en meta, monitorizar cada 6 meses
Duración:
- Indefinida en la mayoría de pacientes (recomendación fuerte)
- Considerar suspensión solo si: ácido úrico <6 mg/dL por >6 meses, sin tofos, sin ataques, y paciente comprende riesgo de recurrencia
PROFILAXIS DE ATAQUES AL INICIAR ULT
Indicación 1
Recomendación FUERTE: Profilaxis antiinflamatoria al iniciar ULT por al menos 3-6 meses.
Fundamento:
- Cambios en uricemia (incluso descenso) movilizan cristales → precipitan ataques
- Hasta 50% de pacientes tienen ataques en primeros 6 meses de ULT sin profilaxis
Opciones de profilaxis
Colchicina (primera elección)
Dosis:
- 0.6 mg una vez al día (o 0.6 mg cada 12 horas si se tolera)
Duración:
- Mínimo 3 meses
- Continuar 6 meses si ataques frecuentes previos o tofos
- Algunos expertos recomiendan hasta resolución completa de tofos
Ajuste en ERC:
- TFG 30-60: 0.6 mg cada 2 días o 3 veces por semana
- TFG <30: 0.6 mg 2 veces por semana
AINE a dosis baja (alternativa)
Opciones:
- Naproxeno 250 mg cada 12 horas
- Ibuprofeno 400 mg cada 12 horas
Duración:
- Similar a colchicina (3-6 meses)
Limitaciones:
- Contraindicados en ERC avanzada
- Riesgo gastrointestinal y cardiovascular con uso prolongado
- Usar inhibidor de bomba de protones
Glucocorticoides a dosis baja (alternativa)
Dosis:
- Prednisona 5-10 mg/día
Indicación:
- Contraindicación o intolerancia a colchicina y AINEs
Limitaciones:
- Efectos adversos con uso prolongado (hiperglucemia, osteoporosis, supresión adrenal)
Manejo de ataques durante profilaxis
- Si ocurre ataque a pesar de profilaxis: Tratar como ataque agudo (dosis plenas de antiinflamatorios)
- Continuar ULT sin cambios
- Continuar profilaxis después de resolver ataque
MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA
Recomendaciones dietéticas 3
Reducir/evitar:
- Alcohol: Especialmente cerveza y licores destilados (vino con moderación puede ser aceptable)
- Bebidas azucaradas: Refrescos con fructosa
- Carnes rojas y vísceras: Hígado, riñones, mollejas
- Mariscos: Especialmente anchoas, sardinas, mejillones
Fomentar:
- Productos lácteos bajos en grasa: Efecto protector
- Vegetales: Incluso los ricos en purinas (espinacas, espárragos, champiñones) no aumentan riesgo
- Cerezas: Posible efecto reductor de ataques (evidencia limitada)
- Café: Asociado con menor riesgo de gota
- Vitamina C: Suplementación 500-1000 mg/día puede reducir ácido úrico modestamente
Hidratación:
- Mantener ingesta adecuada de agua (>2 L/día)
Pérdida de peso
- Reducción gradual en pacientes con sobrepeso/obesidad
- Evitar pérdida rápida o ayuno (pueden precipitar ataques)
Ejercicio
- Actividad física regular
- Beneficio cardiovascular y metabólico
MANEJO DE COMORBILIDADES 3
Evaluación sistemática recomendada
Todas las guías recomiendan buscar:
- Obesidad (IMC)
- Hipertensión arterial
- Enfermedad renal crónica
- Enfermedad cardiovascular isquémica
- Insuficiencia cardíaca
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
Ajuste de medicaciones
Revisar y modificar si posible:
- Diuréticos: Considerar alternativas (losartán, amlodipino)
- Aspirina a dosis bajas: Mantener si indicación cardiovascular (beneficio supera riesgo)
- Inmunosupresores: Ajustar si posible (ciclosporina, tacrolimus)
Medicamentos con efecto uricosúrico (considerar):
- Losartán: Preferir sobre otros ARA-II en hipertensos con gota
- Fenofibrato: Considerar en dislipidemia con gota (efecto uricosúrico modesto)
- Atorvastatina: Preferir sobre otras estatinas (leve efecto uricosúrico)
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ataque agudo severo
Características:
- Poliarticular (≥3 articulaciones)
- Fiebre alta (>38.5°C)
- Incapacidad funcional completa
- Comorbilidades descompensadas (insuficiencia cardíaca, ERC)
- Sospecha de artritis séptica concomitante
Gota tofácea complicada
- Tofos ulcerados con drenaje
- Compresión de estructuras (nervios, tendones)
- Infección secundaria de tofos
- Destrucción articular severa
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Indicaciones para hospitalización:
Sospecha de artritis séptica concomitante
- Fiebre alta, leucocitosis marcada
- Paciente inmunosuprimido
- Prótesis articular
Poliartritis severa con incapacidad funcional
- Imposibilidad para deambular o autocuidado
- Necesidad de analgesia parenteral
Comorbilidades descompensadas
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Insuficiencia renal aguda
- Diabetes descontrolada
Complicaciones de tofos
- Infección de tofos
- Compresión neurológica o vascular
- Necesidad de desbridamiento quirúrgico
Intolerancia oral o contraindicaciones múltiples
- Vómito persistente
- Todas las opciones orales contraindicadas
Criterios de UCI:
- Sepsis/shock séptico por artritis séptica
- Insuficiencia respiratoria
- Inestabilidad hemodinámica
COMPLICACIONES
Agudas
Artritis séptica sobreagregada:
- Riesgo aumentado en pacientes con gota
- Mortalidad significativa si no se trata
Síndrome de lisis tumoral:
- En pacientes con neoplasias hematológicas tratadas con quimioterapia
- Hiperuricemia masiva aguda
Crónicas
Artropatía gotosa:
- Destrucción articular progresiva
- Deformidades
- Limitación funcional permanente
Tofos:
- Ulceración y drenaje
- Infección secundaria
- Compresión de estructuras (síndrome de túnel carpiano, compresión medular)
Urolitiasis:
- Cálculos de ácido úrico (10-25% de pacientes con gota)
- Obstrucción ureteral
- Insuficiencia renal
Nefropatía por uratos:
- Depósito intersticial de cristales
- Progresión de ERC
Cardiovasculares:
- Enfermedad coronaria
- Insuficiencia cardíaca
- Accidente cerebrovascular
- Mortalidad cardiovascular aumentada
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Seguimiento
Fase de titulación de ULT:
- Ácido úrico sérico cada 2-4 semanas
- Ajustar dosis hasta alcanzar meta
Fase de mantenimiento:
- Ácido úrico sérico cada 6 meses
- Función renal, transaminasas anualmente
- Evaluación de comorbilidades anualmente
Monitoreo de respuesta:
- Frecuencia de ataques (objetivo: cero ataques)
- Resolución de tofos (puede tomar meses a años)
- Mejoría de función articular
Pronóstico
Con tratamiento adecuado:
- Excelente control de síntomas
- Prevención de daño articular
- Resolución de tofos (lenta, puede tomar 1-2 años)
- Calidad de vida normal
Sin tratamiento:
- Ataques más frecuentes y severos
- Desarrollo de tofos (10-12 años)
- Artropatía destructiva
- Complicaciones renales y cardiovasculares
- Mortalidad aumentada
Factores de mal pronóstico:
- Inicio temprano (<30 años)
- Hiperuricemia muy elevada (>10 mg/dL)
- ERC avanzada
- Múltiples comorbilidades
- Pobre adherencia a tratamiento
MANEJO EN URGENCIAS PASO A PASO
Llegada del paciente con sospecha de gota aguda
PASO 1: Evaluación inicial rápida (primeros 15 minutos)
Historia clínica dirigida:
- Tiempo de evolución del dolor (inicio súbito <24h sugiere gota)
- Articulación(es) afectada(s) (primera MTF altamente sugestiva)
- Episodios previos similares
- Factores desencadenantes (alcohol, trauma, cirugía reciente, inicio/cambio de diuréticos)
- Historia de gota conocida, uso de ULT
- Comorbilidades (ERC, cardiopatía, diabetes)
- Medicamentos actuales
- Fiebre, escalofríos (alerta de artritis séptica)
Examen físico:
- Signos vitales (fiebre >38.5°C aumenta sospecha de infección)
- Articulación afectada: eritema, edema, calor, dolor exquisito
- Buscar tofos (hélix auricular, olécranon, dedos)
- Evaluar si monoarticular vs poliarticular
- Descartar celulitis (eritema que sobrepasa límites articulares)
PASO 2: Decisión crítica inmediata - ¿Artritis séptica?
Indicadores de ALTO RIESGO para artritis séptica (requieren artrocentesis urgente):
- Fiebre >38.5°C
- Prótesis articular
- Inmunosupresión (diabetes, corticoides, VIH, quimioterapia)
- Uso de drogas IV
- Celulitis adyacente o bacteremia reciente
- Artritis de articulación grande (rodilla, cadera, hombro)
Acción:
- Si ALTO RIESGO → Artrocentesis URGENTE antes de iniciar antibióticos
- Si BAJO RIESGO pero diagnóstico incierto → Artrocentesis para confirmar gota
PASO 3: Laboratorios iniciales (mientras se prepara artrocentesis)
Solicitar:
- Hemograma completo con diferencial
- PCR, VSG
- Creatinina, TFG estimada
- Ácido úrico sérico (NO para diagnóstico, sino para referencia basal)
- Glucosa (si diabético)
NO esperar resultados para proceder con artrocentesis si indicada
PASO 4: Artrocentesis (si indicada)
Técnica:
- Asepsia estricta (clorhexidina o yodopovidona)
- Anestesia local (lidocaína 1%, opcional)
- Aguja 20-22G, aspirar máximo volumen posible
- Dividir líquido en 3 tubos:
- Tubo estéril (cultivo y Gram)
- Tubo con anticoagulante (recuento celular)
- Tubo seco (cristales)
Análisis de líquido sinovial:
- Aspecto (turbio en gota e infección)
- Recuento celular y diferencial
- Gram y cultivo
- Cristales con microscopía polarizada
Interpretación rápida:
- Gota: Cristales MSU birrefringencia negativa, leucocitos 2,000-100,000 (promedio 15,000), >50% neutrófilos
- Séptica: Leucocitos >50,000 (especialmente >100,000), >90% neutrófilos, Gram positivo
- Pseudogota: Cristales pirofosfato birrefringencia positiva
PASO 5: Decisión terapéutica (NO RETRASAR)
Si artritis séptica no descartada:
- Iniciar antibióticos empíricos IV INMEDIATAMENTE después de artrocentesis
- Vancomicina 15-20 mg/kg IV + ceftriaxona 2g IV (cubrir S. aureus y Gram negativos)
- Hospitalizar
Si gota confirmada o altamente probable:
- Iniciar tratamiento antiinflamatorio INMEDIATAMENTE (idealmente <24h de inicio)
Selección de tratamiento antiinflamatorio:
Paciente SIN ERC significativa (TFG >60), SIN úlcera péptica activa, SIN insuficiencia cardíaca:
- Primera elección: AINE
- Indometacina 50 mg VO cada 8h
- O naproxeno 500 mg VO cada 12h
- O ibuprofeno 800 mg VO cada 8h
- Agregar omeprazol 20 mg/día si riesgo gastrointestinal
Paciente CON ERC (TFG <60) o contraindicación para AINEs:
- Primera elección: Glucocorticoides
- Prednisona 30-40 mg VO diario por 5 días, luego reducir
- O si monoarticular accesible: Triamcinolona intraarticular (40 mg rodilla, 10-20 mg MTF)
Paciente que puede tomar VO y tolera colchicina:
- Agregar colchicina (especialmente si <36h de inicio):
- 1.2 mg VO inicial, luego 0.6 mg 1 hora después
- Continuar 0.6 mg cada 12-24h
- Ajustar dosis si ERC (ver arriba)
Combinación:
- Considerar combinar AINE/esteroide + colchicina en casos severos
PASO 6: Analgesia adicional
- Paracetamol 1g cada 6-8h
- Opioides débiles si necesario (tramadol), evitar opioides fuertes
- Hielo local (puede ayudar)
- Reposo relativo de articulación
PASO 7: Manejo de ULT (si paciente ya en tratamiento)
- NO suspender ULT si paciente ya la toma
- NO iniciar ULT en urgencias si paciente no la tomaba previamente
- Documentar para seguimiento ambulatorio
PASO 8: Decisión de disposición
Criterios de ALTA (mayoría de pacientes):
- Artritis séptica descartada
- Monoarticular o poliarticular leve
- Tolera vía oral
- Puede deambular (o tiene apoyo en casa)
- Sin comorbilidades descompensadas
- Seguimiento ambulatorio asegurado
Indicaciones de HOSPITALIZACIÓN:
- Artritis séptica confirmada o no descartada
- Poliartritis severa con incapacidad funcional
- Intolerancia oral o vómitos
- Comorbilidades descompensadas (insuficiencia cardíaca, ERC aguda, diabetes descontrolada)
- Paciente inmunosuprimido con fiebre
- Complicaciones (tofos infectados, compresión neurológica)
PASO 9: Instrucciones de alta
Medicamentos:
- Antiinflamatorio prescrito con dosis y duración clara (5-7 días dosis plena, luego reducir)
- Protector gástrico si AINE
- Analgesia adicional
Educación:
- Continuar medicamento hasta resolución completa
- Evitar alcohol, hidratación adecuada
- Signos de alarma: fiebre, empeoramiento, extensión a otras articulaciones
- Importancia de seguimiento para considerar ULT
Seguimiento:
- Médico de atención primaria o reumatología en 1-2 semanas
- Medir ácido úrico basal 2-4 semanas después
- Discutir indicación de ULT si cumple criterios
ERRORES CRÍTICOS A EVITAR EN URGENCIAS
Asumir gota sin descartar artritis séptica en paciente de riesgo
- Consecuencia: Sepsis, destrucción articular, muerte
- Prevención: Bajo umbral para artrocentesis en fiebre, inmunosupresión, prótesis
Retrasar tratamiento antiinflamatorio esperando confirmación diagnóstica
- Consecuencia: Dolor prolongado, peor respuesta
- Prevención: Iniciar tratamiento empírico si alta sospecha clínica
Usar dosis altas de colchicina
- Consecuencia: Diarrea severa, toxicidad sin beneficio adicional
- Prevención: Régimen de dosis baja (1.2 mg inicial, luego 0.6 mg)
No ajustar dosis de colchicina en ERC
- Consecuencia: Toxicidad (diarrea, mielosupresión, rabdomiólisis)
- Prevención: Reducir dosis 50% si TFG 30-60, evitar si <30
Iniciar o suspender ULT durante ataque agudo
- Consecuencia: Prolongación o precipitación de ataques
- Prevención: Mantener ULT si ya la toma, NO iniciar en urgencias
Diagnosticar gota solo por hiperuricemia
- Consecuencia: Diagnóstico erróneo, tratamiento innecesario
- Prevención: Requiere cristales o cuadro clínico típico
Dar de alta sin plan de seguimiento para ULT
- Consecuencia: Ataques recurrentes, progresión a gota tofácea
- Prevención: Asegurar seguimiento, educar sobre importancia de ULT
ALGORITMO DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
LLEGADA DEL PACIENTE
Presentación: Dolor articular agudo
↓
EVALUACIÓN INICIAL
¿Características de artritis inflamatoria?
- Dolor, edema, eritema, calor, limitación funcional
SÍ → Continuar algoritmo
NO → Considerar: trauma, fractura, bursitis, celulitis, trombosis venosa
↓
CLASIFICACIÓN DE ARTRITIS
¿Monoarticular o poliarticular?
MONOARTICULAR → Mayor sospecha de gota o artritis séptica
POLIARTICULAR → Considerar: gota poliarticular, artritis reumatoide, artritis viral, artritis reactiva
↓
EVALUACIÓN DE RIESGO DE INFECCIÓN
¿Factores de alto riesgo para artritis séptica?
- Fiebre >38.5°C
- Prótesis articular
- Inmunosupresión
- Uso de drogas IV
- Celulitis adyacente
SÍ → ARTROCENTESIS URGENTE → Gram, cultivo, cristales, recuento celular
NO → Evaluar probabilidad de gota
↓
PROBABILIDAD DE GOTA
¿Características típicas de gota?
- Primera MTF (podagra)
- Inicio súbito (<24h)
- Dolor máximo rápidamente
- Eritema intenso
- Episodios previos similares
- Hombre, >40 años
- Comorbilidades (HTA, ERC, obesidad)
- Factores desencadenantes (alcohol, diuréticos)
ALTA PROBABILIDAD → Considerar tratamiento empírico
PROBABILIDAD INTERMEDIA → Artrocentesis para confirmar
BAJA PROBABILIDAD → Considerar diagnósticos alternativos
↓
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Artrocentesis (si realizada):
Cristales MSU (birrefringencia negativa) → GOTA CONFIRMADA
Cristales pirofosfato (birrefringencia positiva) → PSEUDOGOTA
Leucocitos >50,000, Gram positivo → ARTRITIS SÉPTICA
Sin cristales, leucocitos <2,000 → Considerar: osteoartritis, trauma
↓
TRATAMIENTO INMEDIATO
GOTA CONFIRMADA O ALTAMENTE PROBABLE:
Evaluar función renal (TFG):
TFG >60 → AINE (indometacina 50 mg c/8h o naproxeno 500 mg c/12h) + omeprazol
TFG <60 → Glucocorticoides (prednisona 30-40 mg/día o intraarticular)
Agregar colchicina si <36h de inicio:
- 1.2 mg inicial, luego 0.6 mg 1h después
- Ajustar dosis según función renal
↓
MANEJO DE ULT
¿Paciente ya en ULT?
SÍ → Continuar sin cambios
NO → NO iniciar en urgencias, planificar para seguimiento
↓
DISPOSICIÓN
Evaluar criterios de hospitalización:
Artritis séptica no descartada → HOSPITALIZAR + antibióticos IV
Poliartritis severa, incapacidad funcional → HOSPITALIZAR
Comorbilidades descompensadas → HOSPITALIZAR
Monoarticular, estable, tolera VO → ALTA con seguimiento
↓
SEGUIMIENTO
Alta con:
- Antiinflamatorio 5-7 días
- Analgesia adicional
- Educación (evitar alcohol, hidratación)
- Seguimiento en 1-2 semanas
- Medir ácido úrico basal en 2-4 semanas
- Evaluar indicación de ULT
DIFERENCIAS ENTRE GUÍAS CLÍNICAS
ACR 2020 vs EULAR 2018
Áreas de consenso:
- Demostración de cristales MSU como estándar de oro
- Treat-to-target con meta <6 mg/dL
- Alopurinol como primera línea de ULT
- Profilaxis antiinflamatoria al iniciar ULT
- Opciones equivalentes para ataque agudo (AINEs, colchicina, esteroides)
Diferencias:
Inicio de ULT:
- ACR 2020: Puede iniciarse durante ataque agudo o período intercrítico (recomendación condicional)
- EULAR 2018: Preferir iniciar en período intercrítico (práctica tradicional)
Duración de ULT:
- ACR 2020: Indefinida en mayoría de pacientes (recomendación fuerte)
- EULAR 2018: Considerar suspensión en casos seleccionados después de años sin síntomas
Febuxostat:
- ACR 2020: Alopurinol preferido sobre febuxostat (por seguridad cardiovascular)
- EULAR 2018: Ambos considerados equivalentes (publicada antes de advertencia FDA 2019)
Hiperuricemia asintomática:
- ACR 2020: NO tratar (recomendación condicional)
- Guías chinas 2024 6: Considerar ULT en casos seleccionados (febuxostat primera línea)
TRAMPAS TÍPICAS DE EXAMEN
Trampa 1: "Ácido úrico normal excluye gota"
FALSO: ~10% de pacientes con gota aguda tienen ácido úrico normal durante el ataque. El ácido úrico puede descender durante inflamación aguda.
Trampa 2: "Hiperuricemia = gota"
FALSO: Solo 22% de pacientes con ácido úrico >9 mg/dL desarrollan gota en 5 años. Hiperuricemia es factor de riesgo, NO diagnóstico.
Trampa 3: "Gota solo afecta primera MTF"
FALSO: Aunque 50% de primeros ataques son podagra, la gota puede afectar cualquier articulación. Puede ser poliarticular (10-20%), especialmente en ancianos y pacientes con ERC.
Trampa 4: "Iniciar alopurinol durante ataque agudo"
FALSO: Cambios bruscos en uricemia prolongan o precipitan ataques. Si paciente ya toma ULT, continuar; si no la toma, NO iniciar hasta 2-4 semanas después.
Trampa 5: "Colchicina a dosis altas es más efectiva"
FALSO: Régimen de dosis baja (1.2 mg inicial, luego 0.6 mg) es igual de efectivo con menos toxicidad que régimen antiguo de dosis altas.
Trampa 6: "Alopurinol contraindicado en ERC"
FALSO: Alopurinol es PRIMERA ELECCIÓN incluso en ERC moderada-severa (estadio ≥3), pero requiere dosis inicial baja y titulación cuidadosa.
Trampa 7: "Febuxostat es más seguro que alopurinol"
FALSO: Febuxostat tiene advertencia de caja negra FDA por aumento de mortalidad cardiovascular. Reservar para intolerancia/falla a alopurinol.
Trampa 8: "Suspender ULT si ácido úrico en meta"
FALSO: ULT debe ser indefinida en mayoría de pacientes. Suspensión lleva a recurrencia de hiperuricemia y ataques.
Trampa 9: "Gota y artritis séptica no coexisten"
FALSO: Pueden coexistir. Ante duda (fiebre, inmunosupresión, prótesis), realizar artrocentesis y tratar ambas hasta descartar infección.
Trampa 10: "Probenecid es alternativa equivalente a alopurinol"
FALSO: Probenecid solo efectivo en infraexcretores con función renal normal (TFG >50). Contraindicado en ERC, urolitiasis, sobreproductores.
LO QUE SÍ O SÍ DEBO SABER PARA EL EXAMEN
DIAGNÓSTICO
Estándar de oro:
- Cristales MSU en líquido sinovial: aciculares, birrefringencia negativa (amarillos paralelos, azules perpendiculares al compensador)
Tríada clínica clásica:
- Monoartritis aguda de primera MTF (podagra)
- Inicio súbito con dolor máximo <24 horas
- Eritema intenso sobre articulación
Trampa diagnóstica:
- ~10% tienen ácido úrico normal durante ataque agudo
- Hiperuricemia NO es diagnóstico de gota
Imagen:
- Ultrasonido: Signo de doble contorno (altamente específico)
- Radiografía: Erosiones "en sacabocados" con margen sobresaliente (gota avanzada)
TRATAMIENTO ATAQUE AGUDO
Tres opciones de primera línea (equivalentes):
- AINEs: Indometacina 50 mg c/8h, naproxeno 500 mg c/12h
- Colchicina: 1.2 mg inicial, luego 0.6 mg 1h después (NO dosis altas)
- Glucocorticoides: Prednisona 30-40 mg/día x 5 días, luego reducir
Selección:
- ERC (TFG <60): Glucocorticoides (primera elección)
- Monoarticular accesible: Glucocorticoide intraarticular
- Sin comorbilidades: AINE
Ajuste de colchicina en ERC:
- TFG 30-60: Reducir dosis 50%
- TFG <30: Evitar o dosis única sin repetir
Errores críticos:
- NO iniciar o suspender ULT durante ataque
- NO usar dosis altas de colchicina
- Iniciar tratamiento <24 horas de inicio
TERAPIA HIPOURICEMIANTE (ULT)
Indicaciones FUERTES:
- Gota tofácea
- Daño radiográfico por gota
- Ataques frecuentes (≥2 por año)
Primera elección:
- Alopurinol (incluso en ERC moderada-severa)
Dosis inicial:
- Función renal normal: 100 mg/día
- ERC estadio 3: 50 mg/día
- ERC estadio 4-5: 50 mg cada 2 días
Titulación:
- Incrementar 50-100 mg cada 2-4 semanas
- Guiado por ácido úrico sérico
Meta terapéutica (treat-to-target):
- <6 mg/dL para todos
- <5 mg/dL en enfermedad severa (tofos, erosiones)
Duración:
- Indefinida (recomendación fuerte)
Profilaxis al iniciar ULT:
- Colchicina 0.6 mg/día por 3-6 meses (mínimo)
- Previene ataques por movilización de cristales
Febuxostat:
- Reservar para intolerancia/falla a alopurinol
- Advertencia FDA: Evitar en cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca
VALORES Y ASOCIACIONES CLAVE
Ácido úrico:
- Punto de saturación: 6.8 mg/dL (cristalización de MSU)
- Meta terapéutica: <6 mg/dL (todos), <5 mg/dL (enfermedad severa)
- Hiperuricemia: >7 mg/dL hombres, >6 mg/dL mujeres
Líquido sinovial en gota:
- Leucocitos: 2,000-100,000/μL (promedio 15,000-20,000)
- Neutrófilos: >50% (usualmente >80%)
- Cristales: MSU birrefringencia negativa
Artritis séptica (para diferenciar):
- Leucocitos: >50,000/μL (especialmente >100,000)
- Neutrófilos: >90%
- Gram/cultivo: Positivo
Factores de riesgo:
- Diuréticos (más importante medicamento)
- ERC (más importante comorbilidad)
- Alcohol (cerveza > licores > vino)
- Carnes rojas, mariscos, bebidas azucaradas
Comorbilidades asociadas (buscar sistemáticamente):
- Obesidad, HTA, ERC, cardiopatía isquémica, diabetes, dislipidemia
ALGORITMO RÁPIDO URGENCIAS
- Evaluar riesgo de artritis séptica (fiebre, inmunosupresión, prótesis)
- Alto riesgo → Artrocentesis urgente
- Descartar infección (Gram, cultivo)
- Confirmar gota (cristales MSU o cuadro clínico típico)
- Iniciar antiinflamatorio INMEDIATAMENTE (<24h)
- TFG >60: AINE
- TFG <60: Glucocorticoides
- NO iniciar ULT en urgencias
- Alta con seguimiento en 1-2 semanas para evaluar ULT
DIFERENCIAS CLAVE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gota vs Pseudogota:
- Gota: Primera MTF, cristales MSU birrefringencia negativa
- Pseudogota: Rodilla/muñeca, cristales pirofosfato birrefringencia positiva, condrocalcinosis en Rx
Gota vs Artritis séptica:
- Ambas: Monoartritis aguda, dolor severo, leucocitosis
- Séptica: Fiebre alta, leucocitos >50,000, Gram/cultivo positivo
- Trampa: Pueden coexistir, tratar ambas si duda
Gota vs Celulitis:
- Gota: Dolor articular, respeta límites articulares, líquido sinovial inflamatorio
- Celulitis: Dolor difuso, no respeta límites articulares, sin derrame articular
CONTRAINDICACIONES IMPORTANTES
AINEs:
- ERC con TFG <30 (contraindicación absoluta)
- Úlcera péptica activa
- Insuficiencia cardíaca descompensada
Colchicina:
- ERC severa (TFG <30) + inhibidores CYP3A4/P-glicoproteína
- Interacción con macrólidos (claritromicina, eritromicina) → toxicidad
Febuxostat:
- Cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca (advertencia FDA 2019)
Probenecid:
- ERC con TFG <50 (inefectivo)
- Urolitiasis
- Sobreproductores de ácido úrico
ASOCIACIONES CLÁSICAS
- Podagra (primera MTF) = Gota
- Signo de doble contorno en ultrasonido = Depósito de MSU
- Erosiones "en sacabocados" con margen sobresaliente = Gota tofácea crónica
- Cristales aciculares birrefringencia negativa = MSU (gota)
- Cristales romboidales birrefringencia positiva = Pirofosfato de calcio (pseudogota)
- Diuréticos = Factor de riesgo #1 medicamentoso para gota
- Cerveza = Peor bebida alcohólica para gota (purinas + alcohol)
- Alopurinol dosis inicial baja = Previene síndrome de hipersensibilidad
- Colchicina 1.2 mg inicial = Régimen de dosis baja (NO dosis altas)
- Meta <6 mg/dL = Treat-to-target en ULT
CASOS CLÍNICOS
CASO 1 (FÁCIL)
Hombre de 52 años acude a urgencias por dolor intenso en el primer dedo del pie derecho que inició hace 8 horas, despertándolo en la madrugada. Refiere que el dolor es "el peor que ha tenido", con imposibilidad para caminar. Antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida. Al examen físico: primera articulación metatarsofalángica derecha con eritema intenso, edema marcado, calor local y dolor exquisito al tacto. Signos vitales: PA 145/90 mmHg, FC 88 lpm, T 36.8°C. Laboratorios: leucocitos 12,000/μL, creatinina 1.1 mg/dL, ácido úrico 9.2 mg/dL.
¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado?
A) Iniciar alopurinol 300 mg/día
B) Indometacina 50 mg cada 8 horas
C) Colchicina 0.6 mg cada hora hasta mejoría o diarrea
D) Vancomicina 1g IV cada 12 horas
E) Artrocentesis urgente antes de cualquier tratamiento
Responde antes de ver la explicación.
CASO 2 (INTERMEDIO)
Mujer de 68 años con antecedente de enfermedad renal crónica estadio 3b (TFG 38 mL/min) y diabetes mellitus tipo 2, consulta por dolor agudo en rodilla izquierda de 12 horas de evolución. Refiere episodio similar hace 6 meses en el mismo sitio que resolvió espontáneamente. Medicamentos actuales: metformina, enalapril, furosemida. Examen físico: rodilla izquierda con derrame articular, eritema moderado, calor local, limitación para flexión por dolor. Signos vitales: PA 138/85 mmHg, FC 82 lpm, T 37.2°C. Laboratorios: leucocitos 10,500/μL, creatinina 1.8 mg/dL, ácido úrico 8.5 mg/dL.
¿Cuál es el manejo inicial más apropiado?
A) Naproxeno 500 mg cada 12 horas
B) Colchicina 1.2 mg inicial, luego 0.6 mg cada hora
C) Prednisona 40 mg/día por 5 días
D) Alopurinol 100 mg/día + colchicina 0.6 mg/día
E) Artrocentesis con inyección intraarticular de triamcinolona 40 mg
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CASO 3 (DIFÍCIL)
Hombre de 45 años con historia de gota diagnosticada hace 3 años, actualmente en tratamiento con alopurinol 300 mg/día. Acude por dolor intenso en tobillo derecho de 6 horas de evolución. Refiere que ha tenido 4 ataques en el último año a pesar del tratamiento. Niega fiebre. Examen físico: tobillo derecho con eritema, edema, calor, dolor severo. Se palpan nódulos firmes en hélix de ambos pabellones auriculares. Signos vitales: PA 152/92 mmHg, FC 90 lpm, T 36.9°C. Laboratorios: leucocitos 11,000/μL, creatinina 1.3 mg/dL, TFG 58 mL/min, ácido úrico 7.8 mg/dL (medido hace 1 mes: 7.5 mg/dL).
¿Cuál es el manejo más apropiado?
A) Suspender alopurinol e iniciar febuxostat 80 mg/día
B) Indometacina 50 mg cada 8 horas, continuar alopurinol 300 mg/día
C) Indometacina 50 mg cada 8 horas, aumentar alopurinol a 400 mg/día inmediatamente
D) Prednisona 40 mg/día, suspender alopurinol hasta resolución del ataque, luego reiniciar con dosis mayor
E) Indometacina 50 mg cada 8 horas, continuar alopurinol 300 mg/día, planificar aumento de dosis después de resolver ataque
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CASO 4 (DIFÍCIL)
Hombre de 72 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (35%), enfermedad renal crónica estadio 4 (TFG 22 mL/min), y fibrilación auricular en anticoagulación con warfarina. Acude por dolor en muñeca derecha y rodilla izquierda de 18 horas de evolución. Refiere primer episodio de este tipo. Medicamentos: furosemida 40 mg cada 12 horas, carvedilol, enalapril, warfarina. Examen físico: muñeca derecha y rodilla izquierda con eritema, edema, calor, dolor a la movilización. Signos vitales: PA 128/78 mmHg, FC 88 lpm irregular, T 37.8°C. Laboratorios: leucocitos 13,500/μL, creatinina 2.8 mg/dL, ácido úrico 10.2 mg/dL, INR 2.3.
¿Cuál es el manejo inicial más apropiado?
A) Naproxeno 500 mg cada 12 horas
B) Colchicina 1.2 mg inicial, luego 0.6 mg cada 12 horas
C) Prednisona 30 mg/día por 5 días
D) Artrocentesis de rodilla para confirmar diagnóstico antes de tratamiento
E) Hospitalización para antibióticos IV por sospecha de artritis séptica
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CASO 5 (MUY DIFÍCIL)
Hombre de 58 años con gota tofácea crónica en tratamiento con alopurinol 800 mg/día por 2 años. Ácido úrico actual 6.8 mg/dL. Acude por dolor en múltiples articulaciones (ambas rodillas, tobillo izquierdo, muñeca derecha) de 24 horas de evolución. Refiere fiebre de 38.5°C en casa. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2, obesidad (IMC 34), ERC estadio 3a (TFG 52 mL/min). Examen físico: articulaciones mencionadas con eritema, edema, calor, derrame. Tofos en codos y dedos de manos. Signos vitales: PA 142/88 mmHg, FC 98 lpm, T 38.3°C. Laboratorios: leucocitos 16,000/μL (85% neutrófilos), PCR 145 mg/L, creatinina 1.6 mg/dL, ácido úrico 6.5 mg/dL, glucosa 245 mg/dL.
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
A) Prednisona 40 mg/día, continuar alopurinol, alta con seguimiento ambulatorio
B) Artrocentesis de rodilla, iniciar vancomicina + ceftriaxona IV, hospitalizar
C) Suspender alopurinol, iniciar febuxostat 40 mg/día, prednisona 40 mg/día
D) Colchicina 1.2 mg inicial seguido de 0.6 mg cada 12 horas, continuar alopurinol
E) Artrocentesis de rodilla, si cristales MSU sin bacterias, iniciar prednisona y dar de alta
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Por favor, responde cada caso antes de continuar. Después de tu respuesta, te proporcionaré la respuesta correcta con explicación detallada y análisis de por qué las otras opciones son incorrectas.