What Helicobacter pylori eradication regimens are available, what are their specific indications, and how long is each regimen administered?

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Esquemas de Erradicación de Helicobacter pylori

Los esquemas de primera línea recomendados son la terapia cuádruple con bismuto (14 días) y la terapia cuádruple concomitante sin bismuto (14 días), mientras que para terapias de rescate se utilizan principalmente levofloxacino triple (14 días), terapia dual de alta dosis (14 días), y rifabutina triple (10 días). 1

Esquemas de Primera Línea

1. Terapia Cuádruple con Bismuto (PBMT)

Duración: 14 días (10-14 días según guías locales)

  • Composición:

    • IBP dos veces al día
    • Bismuto 4 veces al día
    • Metronidazol 400-500 mg 3-4 veces al día
    • Tetraciclina 500 mg 4 veces al día

  • Indicaciones: Recomendada por todas las guías como primera línea, especialmente en áreas con alta resistencia dual a claritromicina y metronidazol. Es efectiva incluso con resistencia in vitro al metronidazol. 1

2. Terapia Cuádruple Concomitante sin Bismuto (PAMC)

Duración: 14 días (10-14 días según disponibilidad local)

  • Composición:

    • IBP dos veces al día
    • Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
    • Metronidazol 500 mg dos veces al día
    • Claritromicina 500 mg dos veces al día

  • Indicaciones: Primera línea cuando el bismuto no está disponible, apropiada para áreas de alta resistencia a claritromicina. 1

3. Terapia Triple con IBP (PAC o PMC)

Duración: 14 días

  • Composición:

    • IBP dos veces al día
    • Amoxicilina 1000 mg o metronidazol 500 mg dos veces al día
    • Claritromicina 500 mg dos veces al día

  • Indicaciones: RESTRINGIDA por todas las guías debido a la creciente resistencia a claritromicina (>30%). Solo considerar si no hay exposición previa a macrólidos o en áreas de baja resistencia a claritromicina. 1

4. Terapia Triple con Levofloxacino (PAL)

Duración: 14 días (10-14 días según ACG)

  • Composición:

    • IBP dos veces al día
    • Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
    • Levofloxacino 500 mg una vez al día o 250 mg dos veces al día

  • Indicaciones: Generalmente NO es primera línea. Solo considerar en áreas de alta resistencia dual (claritromicina/metronidazol) con baja resistencia a levofloxacino y cuando el bismuto no está disponible. 1

Esquemas de Rescate (Después de Fallo Terapéutico)

Principio Fundamental

Nunca reutilizar antibióticos que fallaron previamente, especialmente claritromicina y levofloxacino donde la resistencia es común después de exposición. El metronidazol puede reutilizarse si se combina con bismuto por efecto sinérgico. 1

1. Terapia Cuádruple con Bismuto

Duración: 14 días

  • Indicaciones: Opción preferida de segunda línea si no se usó previamente. Recomendada por todas las guías como rescate. 1

2. Terapia Triple con Levofloxacino

Duración: 14 días

  • Indicaciones: Segunda línea si se usó metronidazol previamente. Advertencia crítica: La resistencia a levofloxacino está aumentando rápidamente (>30%), por lo que se debe considerar fuertemente la prueba de sensibilidad antes de usar. 1, 2

3. Terapia Dual de Alta Dosis

Duración: 14 días

  • Composición:

    • Rabeprazol 20 mg 4 veces al día
    • Amoxicilina 750 mg 4 veces al día

  • Indicaciones: Opción de rescate considerada por todas las guías después de múltiples fallos. 1

4. Terapia Triple con Rifabutina (PAR)

Duración: 10 días

  • Composición:

    • IBP dos veces al día
    • Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
    • Rifabutina 150 mg dos veces al día o 300 mg una vez al día

  • Indicaciones: Tercera o cuarta línea después de múltiples fallos. Reservada para pacientes que han fallado 3 intentos previos. 1, 2

Esquemas NO Recomendados como Primera Línea

Terapia Secuencial

Duración: 10-14 días

  • Primera mitad: IBP + amoxicilina
  • Segunda mitad: IBP + metronidazol + claritromicina
  • NO recomendada por Toronto y Maastricht; considerada "no ideal" por ACG. La terapia concomitante es superior. 1

Terapia Híbrida

Duración: 14 días

  • Similar a secuencial pero con amoxicilina durante todo el tratamiento
  • NO recomendada por Toronto y Maastricht como primera línea. 1

Consideraciones Especiales

Alergia a Penicilina

En pacientes con alergia verdadera a penicilina:

  • Preferir: Terapia cuádruple con bismuto (Toronto Consensus)
  • Alternativa: Triple terapia con claritromicina/metronidazol solo si no hay exposición previa a macrólidos o en áreas de baja resistencia a claritromicina 1

Duración Óptima

14 días es la duración preferida para todas las terapias de primera línea según el Consenso de Toronto, basándose en evidencia de mayor éxito versus duraciones más cortas. El objetivo es tener éxito en el primer intento para evitar retratamiento, reducir costos y minimizar impacto negativo en la microbiota intestinal. 1

Advertencias Críticas

  • La resistencia antibiótica está aumentando globalmente: claritromicina, levofloxacino y metronidazol tienen tasas de resistencia >30% en muchas regiones 2, 3
  • Las pruebas de sensibilidad antimicrobiana deben considerarse fuertemente después del primer fallo terapéutico 1, 2
  • Evitar la terapia triple clásica con claritromicina como primera línea debido a tasas de erradicación decrecientes (70-85%) 1, 4
  • El éxito en el primer intento es crucial para prevenir desarrollo de resistencia y reducir morbilidad asociada a infección persistente 1

References

2
Research

ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

The American journal of gastroenterology, 2024

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