In a patient presenting to the emergency department with a first-time seizure accompanied by syncope, what acute antiepileptic medication should be administered and should an emergent non‑contrast head CT be ordered?

Sim, você deve solicitar uma tomografia de crânio sem contraste imediatamente e, quanto à medicação antiepiléptica aguda, ela só está indicada se a convulsão persistir ou evoluir para estado de mal epiléptico.

Tomografia de Crânio - Indicação Obrigatória

Para pacientes com primeira convulsão na vida, a tomografia de crânio sem contraste deve ser realizada na emergência. 1, 2

A justificativa é clara:

• O número necessário para rastrear (NNS) é de apenas 10-19 pacientes para identificar achados que mudarão o manejo na emergência, como hemorragia intracraniana, infarto, tumores ou outras lesões estruturais 2
• A TC identifica rapidamente patologia estrutural que pode requerer tratamento de suporte ou neurocirúrgico: hemorragia intracraniana, AVC, malformações vasculares, hidrocefalia e tumores 1
• 12% dos pacientes com primeira convulsão têm achados emergentes na TC que alteram o tratamento agudo 3

Fatores que Aumentam a Probabilidade de Achados Emergentes:

Se sua paciente apresentar qualquer um destes fatores, a indicação é ainda mais forte 3:

• Cefaleia (OR 3.62)
• Sinais motores focais no exame (OR 3.23)
• História de malignidade (OR 3.05)
• Alteração do estado mental (OR 2.27)

A presença de pelo menos um desses fatores tem 84% de sensibilidade para achados emergentes na TC 3

Medicação Antiepiléptica Aguda - Não Indicada Rotineiramente

Para uma primeira convulsão que já cessou espontaneamente, NÃO há indicação de iniciar medicação antiepiléptica na emergência. 4

Quando Medicar:

A medicação antiepiléptica aguda está indicada apenas em duas situações específicas:

1. Estado de mal epiléptico (convulsão durando >5 minutos ou múltiplas convulsões sem retorno ao estado neurológico basal) 5, 6

   • Primeira linha: Benzodiazepínicos (administração nasal é rápida e simples no pré-hospitalar) 6
   • Se persistir após dose adequada de benzodiazepínico: agentes de segunda linha como fenitoína, levetiracetam ou ácido valproico 5

2. Convulsão sintomática aguda com características de estado de mal epiléptico 4

Armadilha Comum:

Não confunda a necessidade de tratamento agudo com tratamento de longo prazo. O tratamento de longo prazo com antiepilépticos pode ser considerado posteriormente, mas requer 4:

• EEG anormal
• Achados de imagem anormais
• Consideração das implicações sociais, emocionais e pessoais de recorrência

Diferencial Crítico: Síncope vs Convulsão

Atenção especial ao fato de que sua paciente apresentou "desmaio E convulsão". Esta combinação levanta a possibilidade de síncope cardioinibidora convulsiva, onde a síncope cardíaca causa hipóxia cerebral secundária com movimentos convulsivos 7.

Procure por 4:

• Cianose
• Hipersalivação
• Mordedura de língua
• Desorientação pós-ictal

Estes achados têm valor diagnóstico específico para diferenciar convulsão verdadeira de síncope.

Exames Complementares Adicionais

• EEG deve ser realizado dentro de 24 horas após a convulsão 4
• Prolactina sérica 10-20 minutos após o evento ajuda a diferenciar convulsões tônico-clônicas generalizadas ou parciais de crises não-epilépticas psicogênicas 4
• Exames laboratoriais e triagem toxicológica apenas se houver circunstâncias sugerindo encefalopatia metabólica ou tóxica 4
• Punção lombar apenas se houver suspeita de infecção do SNC 4

A ressonância magnética é superior à TC para avaliação definitiva, mas não é necessária na emergência - pode ser realizada ambulatorialmente como parte da investigação diagnóstica 1