What are the causes, clinical features, diagnosis, and management of hyperthyroidism?

Hipertiroidismo: Guía Completa

Definición y Epidemiología

El hipertiroidismo es una condición patológica donde los tejidos están expuestos a cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes, con una prevalencia global de 0.2-1.3% 1. Esta condición está asociada con aumento de mortalidad, por lo que el control rápido y sostenido del hipertiroidismo es fundamental para mejorar el pronóstico 1.

Causas Principales

Las etiologías del hipertiroidismo se distribuyen de la siguiente manera:

• Enfermedad de Graves (70%) - la causa más común 1
• Bocio multinodular tóxico (16%) 1
• Tiroiditis subaguda granulomatosa (3%) 1
• Inducido por medicamentos (9%) - incluyendo amiodarona, inhibidores de tirosina quinasa, e inhibidores de puntos de control inmunológico 1
• Adenoma tóxico solitario
• Tiroiditis postparto autoinmune
• Tumores secretores de tirotropina
• Otras causas raras: struma ovarii, coriocarcinoma 2

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas clave que indican hipertiroidismo significativo incluyen:

• Pérdida de peso o falta de ganancia de peso
• Intolerancia al calor y sudoración excesiva
• Taquicardia (frecuencia cardíaca en reposo >90 lpm)
• Palpitaciones
• Temblor
• Nerviosismo y ansiedad
• Debilidad muscular
• Fatiga

En embarazo específicamente, buscar estos síntomas más allá de lo normalmente asociado con el embarazo 3.

Complicaciones Importantes

• Fibrilación auricular - especialmente en ancianos
• Parálisis periódica tirotóxica
• Tormenta tiroidea - emergencia endocrinológica
• Oftalmopatía de Graves - requiere atención especial en el manejo

Diagnóstico

Evaluación Bioquímica Inicial

Cuando se sospecha hipertiroidismo, confirmar con:

1. TSH suprimida (baja)
2. T4 libre elevada y/o T3 libre elevada 1

Diagnóstico Etiológico

Una vez confirmado bioquímicamente, realizar captación de yodo radiactivo cuando la presentación clínica NO es diagnóstica de enfermedad de Graves; agregar gammagrafía tiroidea si hay nodularidad 3.

Herramientas diagnósticas útiles:

• Anticuerpos contra receptor de TSH (TRAb) - positivos en Graves
• Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO)
• Ultrasonografía tiroidea
• Gammagrafía con yodo radiactivo

Nota importante: Aproximadamente 5% de pacientes con Graves recién diagnosticado son TRAb negativos, especialmente aquellos con enfermedad más leve 3.

Consideraciones en Embarazo

El diagnóstico en embarazo requiere rangos de referencia específicos por trimestre 3:

• TSH puede estar por debajo del rango normal en la primera mitad del embarazo debido a estimulación por hCG - esto NO indica hipertiroidismo si T4 libre es normal 3
• T4 y T3 totales aumentan 1.5 veces los rangos no embarazadas en segundo y tercer trimestre 3
• Durante la segunda mitad del embarazo, usar el límite inferior de TSH de población no embarazada 3

La supresión transitoria de TSH mediada por hCG en embarazo temprano NO debe tratarse con fármacos antitiroideos 3.

Manejo Terapéutico

Enfermedad de Graves

Los pacientes con hipertiroidismo de Graves manifiesto deben tratarse con cualquiera de las siguientes modalidades: terapia con yodo radiactivo (I-131), medicamentos antitiroideos, o tiroidectomía 3.

Selección del Tratamiento - Algoritmo de Decisión

Factores que favorecen cada modalidad:

Yodo Radiactivo (I-131):

• Mujeres planeando embarazo en >4-6 meses
• Comorbilidades que aumentan riesgo quirúrgico
• Cirugía o radiación cervical previa
• Falta de acceso a cirujano tiroideo de alto volumen
• Contraindicaciones para fármacos antitiroideos

Fármacos Antitiroideos:

• Alta probabilidad de remisión (mujeres, enfermedad leve, bocio pequeño, TRAb negativo o bajo)
• Ancianos u otros con comorbilidades que aumentan riesgo quirúrgico
• Oftalmopatía de Graves moderada a severa activa
• Cirugía o radiación cervical previa
• Expectativa de vida limitada

Cirugía (Tiroidectomía):

• Compresión sintomática o bocio grande (≥80g)
• Malignidad tiroidea documentada o sospechada
• Captación baja de yodo radiactivo
• Hiperparatiroidismo coexistente que requiere cirugía
• Mujeres planeando embarazo en <4-6 meses, especialmente si TRAb muy elevado
• Oftalmopatía de Graves moderada a severa activa

Contraindicaciones absolutas:

• I-131: Embarazo, lactancia, cáncer tiroideo coexistente, incapacidad de cumplir precauciones de seguridad radiológica, embarazo planeado en <4-6 meses 3
• Fármacos antitiroideos: Reacciones adversas mayores previas conocidas 3
• Cirugía: Comorbilidad sustancial (enfermedad cardiopulmonar, cáncer terminal) 3

Manejo con Fármacos Antitiroideos

El metimazol debe usarse en prácticamente todos los pacientes que eligen terapia con fármacos antitiroideos para Graves, EXCEPTO durante el primer trimestre de embarazo cuando se prefiere propiltiouracilo, en tormenta tiroidea, y en pacientes con reacciones menores al metimazol que rechazan yodo radiactivo o cirugía 3.

Duración del tratamiento:

• Curso estándar: 12-18 meses
• Recurrencia después de curso estándar: aproximadamente 50% 1
• Tratamiento a largo plazo (5-10 años): asociado con menos recurrencias (15%) comparado con tratamiento corto 1

Factores de riesgo para recurrencia:

• Edad <40 años
• T4 libre ≥40 pmol/L al inicio
• TRAb >6 U/L
• Bocio grado 2 de OMS o mayor 1

Educación del paciente - Los pacientes DEBEN informar inmediatamente si desarrollan:

• Erupción pruriginosa
• Ictericia, heces acólicas u orina oscura
• Artralgias
• Dolor abdominal, náusea, fatiga
• Fiebre o faringitis 3

Terapia con Yodo Radiactivo

Administrar radiación suficiente en dosis única (típicamente 10-15 mCi) para hacer al paciente con Graves hipotiroideo 3.

Preparación antes de I-131:

• Pacientes con riesgo aumentado de complicaciones (extremadamente sintomáticos o T4 libre 2-3 veces el límite superior normal) deben tratarse con:

  • Bloqueo beta-adrenérgico 3
  • Considerar pretratamiento con metimazol 3

• Optimizar manejo médico de comorbilidades antes de administrar yodo radiactivo 3

• Obtener prueba de embarazo dentro de 48 horas previas en cualquier mujer en edad fértil 3

• Proporcionar consejo escrito sobre precauciones de seguridad radiológica 3

Seguimiento post-I-131:

• Evaluar T4 libre y T3 total en 1-2 meses
• Si permanece tirotóxico, monitoreo bioquímico cada 4-6 semanas
• Si hipertiroidismo persiste después de 6 meses, o respuesta mínima a los 3 meses, considerar retratamiento con I-131 3

Cirugía

Si se elige cirugía para Graves, realizar tiroidectomía total o casi total 3.

La tiroidectomía en niños y adultos debe ser realizada por cirujanos tiroideos de alto volumen 3.

Preparación preoperatoria:

• Hacer eutiroideo con metimazol
• Administrar yoduro de potasio en período preoperatorio inmediato 3

Bocio Multinodular Tóxico y Adenoma Tóxico

El bocio multinodular tóxico se trata principalmente con yodo radiactivo o tiroidectomía, raramente con ablación por radiofrecuencia 1.

Preparación antes de I-131 para BMNT o adenoma tóxico:

Pacientes con riesgo aumentado de complicaciones (ancianos, enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo severo) deben tratarse con:

• Bloqueo beta-adrenérgico antes de terapia con yodo radiactivo y hasta lograr eutiroidismo 3
• Considerar pretratamiento con metimazol 3

Precaución: Si se usa metimazol antes de I-131, evitar terapia cuando TSH está normal o elevada para prevenir tratamiento directo con I-131 del tejido tiroideo perinodular y contralateral normal 3.

Tiroiditis Destructiva

La tirotoxicosis destructiva es usualmente leve y transitoria, requiriendo esteroides solo en casos severos 3.

Manejo sintomático:

• Bloqueo beta-adrenérgico solo o en combinación con metimazol para hipertiroidismo manifiesto inducido por yodo 3
• En tiroiditis postparto sintomática, uso juicioso de bloqueadores beta-adrenérgicos 3

Hipertiroidismo Subclínico

Cuando TSH está persistentemente <0.1 mU/L, el tratamiento debe considerarse fuertemente en:

• Todos los individuos ≥65 años
• Mujeres postmenopáusicas no en estrógenos o bifosfonatos
• Pacientes con factores de riesgo cardíaco, enfermedad cardíaca u osteoporosis
• Individuos con síntomas de hipertiroidismo 3

Cuando TSH está persistentemente por debajo del límite inferior normal pero >0.1 mU/L, considerar tratamiento en:

• Individuos ≥65 años
• Pacientes con enfermedad cardíaca o síntomas de hipertiroidismo 3

Manejo en Embarazo

La terapia con fármacos antitiroideos debe usarse para hipertiroidismo debido a Graves que requiere tratamiento durante embarazo 3.

Algoritmo específico por trimestre:

Primer Trimestre:

• Usar propiltiouracilo (PTU) cuando se inicia terapia antitiroidea 3
• Razón: Preocupaciones sobre teratogenicidad rara pero bien documentada del metimazol (aplasia cutis, atresia coanal o esofágica) 3

Segundo y Tercer Trimestre:

• Usar metimazol cuando se inicia terapia antitiroidea 3
• Razón: Preocupaciones sobre hepatotoxicidad potencialmente fatal del PTU 3

Para pacientes ya en tratamiento:

• Pacientes tomando metimazol que deciden embarazarse deben obtener prueba de embarazo a la primera sugerencia de embarazo y cambiar a PTU lo antes posible en el primer trimestre, luego cambiar de vuelta a metimazol al inicio del segundo trimestre 3
• Pacientes iniciadas en PTU durante primer trimestre deben cambiarse a metimazol al inicio del segundo trimestre 3

Objetivos de tratamiento en embarazo:

• Usar la dosis más baja posible de fármacos antitiroideos para mantener hormonas tiroideas maternas ligeramente por encima del rango normal para valores de T4 y T3 totales en embarazo y TSH suprimida 3
• Mantener estimaciones de T4 libre en o ligeramente por encima del límite superior del rango de referencia no embarazada 3
• Evaluar función tiroidea mensualmente y ajustar dosis según requerido 3

Monitoreo de TRAb en embarazo:

• Medir cuando etiología de hipertiroidismo es incierta 3
• Pacientes tratadas con yodo radiactivo o tiroidectomía por Graves antes del embarazo: medir a las 22-26 semanas de gestación 3
• Pacientes con Graves diagnosticado durante embarazo: medir al diagnóstico y, si elevado, nuevamente a las 22-26 semanas 3
• Usar niveles de TRAb a las 22-26 semanas para guiar decisiones sobre monitoreo neonatal 3

Cirugía en embarazo:

• Cuando la tiroidectomía es necesaria durante embarazo, realizar si es posible durante el segundo trimestre 3
• Evitar primer trimestre (efectos teratogénicos de anestésicos, riesgo de pérdida fetal) y tercer trimestre (riesgo de parto prematuro 4.5-5.5%) 3

Lactancia:

• Metimazol es el fármaco antitiroideo preferido en madres lactantes debido al potencial de necrosis hepática del PTU 3
• Ambos fármacos aparecen en leche materna en pequeñas concentraciones 3

Hipertiroidismo con Oftalmopatía de Graves

El eutiroidismo debe lograrse y mantenerse expeditamente en pacientes hipertiroideos con oftalmopatía de Graves o factores de riesgo para desarrollo de oftalmopatía 3.

Algoritmo de tratamiento según severidad de oftalmopatía:

Sin oftalmopatía clínicamente aparente (no fumadores):

• I-131 sin esteroides concurrentes, metimazol o tiroidectomía son opciones igualmente aceptables 3

Oftalmopatía leve activa sin factores de riesgo:

• I-131, metimazol y tiroidectomía son opciones igualmente aceptables 3

Oftalmopatía leve activa sin otros factores de riesgo que eligen I-131:

• Considerar tratamiento concurrente con corticosteroides 3

Oftalmopatía leve activa en fumadores o con otros factores de riesgo que eligen I-131:

• Deben recibir corticosteroides concurrentes 3

Oftalmopatía moderada a severa activa o que amenaza la visión:

• Tratar con metimazol o cirugía (NO yodo radiactivo) 3

Oftalmopatía inactiva:

• I-131 sin corticosteroides, metimazol y tiroidectomía son opciones igualmente aceptables 3

Recomendación crítica sobre tabaquismo:

• Los médicos deben aconsejar a pacientes con Graves que dejen de fumar y referirlos a programa estructurado de cesación tabáquica 3
• Pacientes expuestos a humo de segunda mano deben ser identificados y aconsejados sobre su impacto negativo 3

Manejo Sintomático

El bloqueo beta-adrenérgico debe administrarse a:

• Pacientes ancianos con tirotoxicosis sintomática 3
• Otros pacientes tirotóxicos con frecuencia cardíaca en reposo >90 lpm o enfermedad cardiovascular coexistente 3

Considerar bloqueo beta-adrenérgico en todos los pacientes con tirotoxicosis sintomática 3.

Hipertiroidismo Inducido por Medicamentos

Amiodarona:

• Monitorear pruebas de función tiroidea antes y a 1 y 3 meses después del inicio de terapia con amiodarona, y a intervalos de 3-6 meses posteriormente 3

Interferón-α o interleucina-2:

• Pacientes que desarrollan tirotoxicosis deben evaluarse para determinar etiología (tiroiditis vs. Graves) y tratarse en consecuencia 3

Consideraciones Pediátricas

Pacientes pediátricos con Graves que NO están en remisión después de 1-2 años de terapia con metimazol deben considerarse para tratamiento con yodo radiactivo o tiroidectomía 3.

Preparación para I-131 en niños:

• Niños con T4 total >20 μg/dL o T4 libre >5 ng/dL que recibirán I-131 deben pretratarse con metimazol y bloqueo beta-adrenérgico hasta normalización antes de proceder 3

Si se elige I-131 en niños:

• Administrar I-131 suficiente en dosis única para hacer al paciente hipotiroideo 3

Si se elige cirugía en niños:

• Hacer eutiroideo con metimazol
• Administrar yoduro de potasio en período preoperatorio inmediato
• Realizar tiroidectomía total o casi total
• Debe ser realizada por cirujanos tiroideos de alto volumen 3

Trampas Comunes y Precauciones

1. No confundir supresión fisiológica de TSH en embarazo temprano con hipertiroidismo - verificar T4 libre 3

2. No usar rangos de referencia estándar en embarazo - usar rangos específicos por trimestre 3

3. No olvidar cambiar de PTU a metimazol al inicio del segundo trimestre en embarazadas 3

4. No administrar I-131 sin verificar embarazo negativo en mujeres en edad fértil 3

5. No usar I-131 en pacientes con oftalmopatía moderada a severa activa sin considerar alternativas 3

6. No subestimar el riesgo de tormenta tiroidea en pacientes severamente hipertiroideos que reciben I-131 sin preparación adecuada 3

7. No descontinuar monitoreo después de I-131 - el hipotiroidismo puede desarrollarse meses después 3

8. Recordar que aproximadamente 50% de pacientes recaen después de curso estándar de fármacos antitiroideos - considerar tratamiento prolongado en candidatos apropiados 1