Antidepressiva und Antipsychotika: Risikoprofil für EPMS, Hyponatriämie und Krampfschwellensenkung
Bei Antidepressiva haben Paroxetin, Imipramin und Fluoxetin das höchste EPMS-Risiko, während Citalopram, Mirtazapin, Fluvoxamin und Milnacipran das niedrigste Risiko aufweisen; für Hyponatriämie zeigen SSRIs und SNRIs das höchste Risiko (außer Fluvoxamin und Milnacipran), während Mirtazapin trotz früherer Annahmen ebenfalls ein erhöhtes Risiko aufweist.
Antidepressiva
EPMS-Risiko (Extrapyramidale Symptome)
Hohes Risiko:
- Paroxetin (höchstes Risiko: HR 8.6) 1
- Imipramin (HR 8.3, Inzidenz 28.9%) 1
- Fluoxetin (HR 8.2) 1
- Clomipramin 1
Mittleres Risiko:
Niedriges Risiko:
Wichtige Kaveaten: EPMS sind nicht dosisabhängig und können sowohl bei Kurz- als auch Langzeitanwendung auftreten 2. Risikofaktoren für EPMS-Entwicklung sind höheres Alter, Rauchen, Tremor-Anamnese und frühere Antipsychotika-Einnahme 1.
Hyponatriämie-Risiko
Hohes Risiko:
- Venlafaxin (Inzidenz 10.2%, aber nach Adjustierung nicht signifikant) 3
- Escitalopram (Inzidenz 8.5%) 3
- SSRIs generell (mittlere Natriumabnahme -1.00 mmol/L innerhalb 30 Tagen) 4
- SNRIs generell (mittlere Natriumabnahme -1.01 mmol/L) 4
- Mirtazapin (entgegen früherer Annahmen: höchste adjusted reporting odds ratio in Pharmakovigilanz-Analyse) 5
Niedriges Risiko:
- Fluvoxamin (keine signifikante Natriumabnahme: +0.74 mmol/L) 4
- Milnacipran (keine signifikante Natriumabnahme: +0.08 mmol/L) 4
- Agomelatin (Inzidenz 6.9%, nach Adjustierung nicht signifikant) 3
Monitoring-Anforderungen für Hyponatriämie:
- Serum-Natrium innerhalb des ersten Monats nach Therapiebeginn kontrollieren 6
- Inzidenz bei älteren Erwachsenen: 0.5-12% 6
- Besondere Vorsicht bei Patienten >60 Jahre, mit Malignomen (aOR 2.52), Diabetes mellitus (aOR 1.64) oder gleichzeitiger Chemotherapie (aOR 2.72) 3
Krampfschwellensenkung
Die vorliegenden Leitlinien enthalten keine spezifischen Daten zur Krampfschwellensenkung durch Antidepressiva. Aus allgemeinem medizinischem Wissen: Bupropion, Clomipramin und Maprotilin haben das höchste Risiko.
Antipsychotika
EPMS-Risiko
Sehr hohes Risiko (typische Antipsychotika):
- Haloperidol (höchstes Risiko, "anticipated extrapyramidal symptoms") 7
- Fluphenazin 7
- Thiothixen 7
- 50% der älteren Patienten entwickeln nach 2 Jahren kontinuierlicher Anwendung Tardive Dyskinesie 7
Mittleres Risiko:
- Trifluoperazin, Molindon, Perphenazin, Loxapin ("in-between" Nebenwirkungsprofil) 7
Niedriges bis mittleres Risiko (atypische Antipsychotika):
- Risperidon (EPMS können bei ≥2 mg/Tag auftreten) 7
- Olanzapin (allgemein gut verträglich) 7
- Quetiapin (niedrigstes EPMS-Risiko unter Atypika) 7
Sehr niedriges Risiko:
- Clozapin (niedrigstes EPMS-Risiko, aber andere schwerwiegende Nebenwirkungen) 8
Wichtiger Hinweis: Anticholinergika sollten nicht routinemäßig zur EPMS-Prophylaxe eingesetzt werden, sondern nur kurzfristig bei signifikanten EPMS, wenn Dosisreduktion und Substanzwechsel erfolglos waren 8.
Monitoring-Anforderungen für Antipsychotika
Für alle Antipsychotika:
- Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) alle 3-6 Monate zur Tardive Dyskinesie-Überwachung 9
- Baseline-Dokumentation abnormaler Bewegungen vor Therapiebeginn 9
Für Clozapin (obligatorisch):
- Wöchentliche Blutbildkontrollen in den ersten 6 Monaten 9
- Alle 2 Wochen danach 9
- 4 Wochen nach Absetzen weiter kontrollieren 9
- Therapieabbruch bei Leukozyten <2.000/mm³ oder ANC <1.000/mm³ 9
- Plasmaspiegelmonitoring: Zielbereich 350-550 ng/mL für therapeutische Wirkung 10
- Bei Spiegeln >550 ng/mL: prophylaktisches Lamotrigin wegen Krampfrisiko erwägen 10
Für Carbamazepin (als Mood Stabilizer):
Für Valproat/Divalproex:
- Leberwertkontrollen 7
- Thrombozyten, PT/PTT nach Indikation 7
- Therapeutischer Blutspiegel: 40-90 mcg/mL 7
Für Lithium:
- Engmaschiges klinisches und Labormonitoring erforderlich 8
- Nur in Settings mit entsprechenden Überwachungsmöglichkeiten einsetzen 8
- Jährliche Kontrollen: Leberfunktion, HbA1c, Nierenfunktion 10
Hyponatriämie bei Antipsychotika
Die vorliegenden Leitlinien enthalten keine spezifischen Daten zur Hyponatriämie durch Antipsychotika. Klinische Vorsicht ist bei allen Antipsychotika geboten, insbesondere bei Risikopatienten.
Krampfschwellensenkung bei Antipsychotika
Höchstes Risiko:
- Clozapin (dosisabhängig, besonders bei Plasmaspiegeln >550 ng/mL) 9, 10
- Bei Clozapin-Therapie: 2 von 21 Jugendlichen entwickelten Krampfanfälle in einer Studie 9
Allgemeine Empfehlung: Bei hohen Clozapin-Spiegeln prophylaktisches Lamotrigin in Betracht ziehen 10.