In a 65‑year‑old man with de novo alcoholic cirrhosis (previously ~6 beers/day, stopped in August), mild hepatic encephalopathy, MELD (Model for End‑Stage Liver Disease) score 17, elevated IgG, IgA, IgM, high ferritin and transferrin saturation, and negative hepatitis B and C serologies, could non‑alcoholic causes—particularly autoimmune hepatitis—be contributing to his cirrhosis?

Ja, naast alcohol zijn er waarschijnlijk andere oorzaken voor deze levercirrose, maar auto-immuun hepatitis (AIH) is in dit geval onwaarschijnlijk als significante bijdragende factor.

Analyse van de laboratoriumuitslagen

De verhoogde immunoglobulinen (IgG 28.4 g/L, IgA 5.21 g/L, IgM 4.03 g/L) zijn waarschijnlijk secundair aan de cirrose zelf, niet aan AIH. Tot 69% van patiënten met alcoholische leverziekte kan positieve auto-antilichamen hebben, vooral bij gevorderde leverziekte, zonder dat er sprake is van AIH 1. Hyperimmunoglobulinemie komt voor bij cirrose van verschillende etiologieën 2.

Belangrijke onderscheidende kenmerken:

• IgG-niveau: Bij 2000 mg/dl (1.25× ULN) is de sensitiviteit 81.7% en specificiteit 74.1% voor AIH-gerelateerde cirrose 2. Uw patiënt heeft IgG van 28.4 g/L (2840 mg/dl), wat verhoogd is, maar dit komt ook voor bij alcoholische cirrose
• Auto-antilichamen: ANA is negatief, en alle specifieke lever-auto-antilichamen (anti-gladde spier, anti-mitochondriaal, anti-LKM, anti-SLA/LP, etc.) zijn in afwachting maar cruciaal voor de diagnose
• Transaminasen: ASAT 82 en ALAT 60 met ASAT/ALAT ratio >1 past beter bij alcoholische leverziekte dan bij AIH 1

IJzerstapeling als verwarrende factor

De verhoogde ferritine (1188 μg/L) en transferrine saturatie (87%) kunnen AIH imiteren, maar passen bij alcoholische leverziekte:

• Bij alcoholische cirrose zijn ferritine en transferrine saturatie vaak verhoogd door ethanol-geïnduceerde ijzerabsorptie 3
• AIH gaat typisch gepaard met verhoogd ferritine (als acute-fase eiwit) maar normale transferrine saturatie 4, 5
• De combinatie van hoge ferritine én hoge transferrine saturatie wijst meer op alcohol-gerelateerde ijzerstapeling dan op AIH 4

Andere mogelijke bijdragende oorzaken

Te overwegen:

1. Hemochromatose: Transferrine saturatie 87% en ferritine 1188 vereisen uitsluiting via HFE-genotypering, hoewel de klinische context meer past bij secundaire ijzerstapeling
2. NAFLD/NASH: Gewicht 99 kg (nu 87.5 kg) en OSAS suggereren mogelijk metabool syndroom als bijdragende factor
3. Cryptosporidium-infectie: Recente opname hiervoor kan leverontsteking hebben verergerd, maar verklaart geen chronische cirrose

Aanbevolen diagnostisch algoritme

Om AIH definitief uit te sluiten:

1. Wacht op de uitslag van de auto-immuun serologie (anti-gladde spier, anti-mitochondriaal, anti-LKM, etc.) - dit is beslissend
2. Overweeg leverbiopsie als auto-antilichamen positief zijn: interface hepatitis en plasmacelinfiltratuur zijn pathognomonisch voor AIH 1
3. HFE-genotypering voor hemochromatose gezien de extreme transferrine saturatie
4. Fibroscan resultaat (gepland) kan helpen bij het beoordelen van de ernst

Klinische valkuilen

• Niet alle verhoogde immunoglobulinen betekenen AIH: Bij gevorderde alcoholische cirrose is dit zeer frequent 1
• Negatieve ANA maakt AIH zeer onwaarschijnlijk: Type 1 AIH (meest voorkomend) heeft typisch positieve ANA en/of anti-gladde spier antilichamen
• IJzerstapeling kan diagnostisch verwarrend zijn: Maar de combinatie met hoge transferrine saturatie past beter bij alcohol dan AIH 4, 5

Behandelconsequenties

Immunosuppressieve therapie is NIET geïndiceerd zonder bewezen AIH 1. Bij twijfel tussen alcoholische hepatitis en AIH moet leverbiopsie de diagnose bevestigen voordat corticosteroïden worden gestart 1. Het huidige beleid van alcoholabstinentie, carvedilol, spironolacton en lactulose is correct voor alcoholische cirrose met portale hypertensie en encephalopathie.

Wacht de auto-immuun serologie af - als deze negatief is, is alcohol vrijwel zeker de enige oorzaak.