In a patient with severe chest pain after minor trauma, a normal chest X‑ray, and a history of dyspepsia, which analgesics should be administered?

Analgésicos Recomendados para Toracalgia Pós-Trauma com Antecedentes Dispépticos

Neste paciente com toracalgia intensa pós-trauma leve, RX tórax normal e história de dispepsia, recomenda-se iniciar com AINEs não-seletivos (ibuprofeno ou naproxeno) como primeira linha, evitando combinações com codeína-paracetamol devido à sua inferioridade analgésica e perfil de efeitos adversos. 1

Abordagem Algorítmica

Primeira Linha: AINEs Não-Seletivos

• Ibuprofeno ou naproxeno são superiores às combinações codeína-paracetamol para dor aguda moderada a intensa 1
• O número necessário para tratar (NNT) é significativamente melhor: 2,7 para naproxeno vs. 4 para codeína-paracetamol 1
• Tempo até re-medicação é mais prolongado com AINEs, indicando melhor controlo da dor 1
• Perfil de segurança superior sem efeitos depressores do SNC 1

Considerações Especiais pela História Dispéptica

Aqui está o dilema crítico: O paciente tem antecedentes dispépticos, o que tradicionalmente contraindicaria AINEs. Porém, a evidência mostra:

• AINEs COX-2 seletivos (celecoxib) são uma alternativa válida com NNT de 2,5 e tempo de re-medicação de 8,4 horas 1
• Embora mais caros, os inibidores COX-2 reduzem o risco gastrointestinal em pacientes com história dispéptica
• Evitar AINEs não-seletivos apenas se houver história de úlcera péptica documentada, hemorragia digestiva prévia ou uso concomitante de anticoagulantes

Segunda Linha: Se AINEs Contraindicados ou Insuficientes

Se os AINEs forem absolutamente contraindicados pela dispepsia:

1. Paracetamol isolado como primeira tentativa para dor ligeira a moderada 2
2. Oxicodona-paracetamol é marginalmente superior a codeína-paracetamol se necessário opióide 1
3. Evitar codeína-paracetamol devido a polimorfismos CYP2D6 que causam metabolização imprevisível 1

Terceira Linha: Dor Intensa Refratária

Para dor muito intensa que não responde:

• Hidromorfona IV (0,015 mg/kg) é superior à morfina com início de ação mais rápido e menor risco de acumulação 1
• Protocolo de 1 mg + 1 mg controlado pelo paciente é eficaz 1
• Morfina tem maior risco de toxicidade e hipoventilação devido ao empilhamento de doses 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Não subestimar a dor torácica pós-trauma mesmo com RX normal: O RX tórax tem sensibilidade limitada comparado à TC para lesões como contusões pulmonares, pequenos pneumotórax ou fraturas costais não-deslocadas 3. Se a dor for desproporcional ao trauma ou não responder à analgesia adequada, considerar TC torácica.

Não usar rotineiramente codeína-paracetamol: A evidência é clara sobre sua inferioridade 1. Variações genéticas podem causar tanto falha terapêutica quanto toxicidade por morfina.

Não evitar AINEs automaticamente pela dispepsia: Avaliar a gravidade dos antecedentes dispépticos. História de "dispepsia" sem complicações não é contraindicação absoluta, especialmente se usar inibidor COX-2 ou co-prescrever inibidor da bomba de protões (IBP) 4, 5.

Monitorizar resposta e ajustar: Se não houver melhoria adequada em 24-48 horas com analgesia apropriada, reavaliar para excluir lesões não detectadas no RX inicial 3.