Echokardiographie bei inkomplettem Rechtsschenkelblock und Pectus excavatum
Bei diesem asymptomatischen Patienten mit inkomplettem Rechtsschenkelblock (iRSB), ausgeprägt rechtsverlagerter QRS-Achse und bekanntem Pectus excavatum ist eine transthorakale Echokardiographie sinnvoll und sollte durchgeführt werden.
Begründung der Empfehlung
Die 2018 ACC/AHA/HRS-Leitlinie gibt klare Empfehlungen zur kardialen Bildgebung bei Leitungsstörungen 1:
Class IIa-Empfehlung (B-NR): Bei ausgewählten Patienten mit Bradykardie oder Leitungsstörungen außer Linksschenkelblock, Mobitz-II-Block oder höhergradigen AV-Blockierungen ist eine transthorakale Echokardiographie sinnvoll, wenn eine strukturelle Herzerkrankung vermutet wird 1.
Class III (No Benefit): Routinebildgebung ist nicht indiziert bei asymptomatischer Sinusbradykardie oder AV-Block I° ohne klinische Hinweise auf strukturelle Herzerkrankung 1.
Warum hier eine Echokardiographie durchführen?
Pectus excavatum als Risikofaktor
Ihr Patient hat mehrere Faktoren, die eine strukturelle Herzerkrankung nahelegen:
Pectus excavatum ist mit kardialen Abnormalitäten assoziiert:
Die EKG-Befunde sind zwar typisch für PE, aber nicht ausschließlich benigne:
Funktionelle Bedeutung: Präoperatives Vorhandensein von RBBB (OR=4,8) und T-Negativierung V1-3 (OR=2,3) waren mit abnormalen Belastungstests assoziiert 4 – dies deutet auf mögliche kardiopulmonale Einschränkungen hin, auch wenn der Patient aktuell asymptomatisch ist.
Klinischer Algorithmus
Führen Sie die Echokardiographie durch, um zu evaluieren:
- Rechtsventrikuläre Kompression/Volumen – häufig bei PE, kann asymptomatisch sein
- Mitralklappenprolaps – bei 15-46% der PE-Patienten 3, 2
- Rechtsventrikuläre Funktion und Größe – zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz
- Andere strukturelle Anomalien – die den iRSB und die extreme Achsenabweichung erklären könnten
Wichtige Fallstricke
Was Sie vermeiden sollten:
- Nicht als "nur kosmetisch" abtun: PE hat dokumentierte kardiopulmonale Konsequenzen 3, 5, 2
- Nicht die extreme Achsenabweichung ignorieren: −96° ist sehr ausgeprägt, selbst für PE
- Nicht auf Symptome warten: 70% haben kardiale Abnormalitäten, viele sind asymptomatisch 2
Nuancen der Evidenz:
Die Leitlinie 1 sagt explizit, dass bei iRSB (im Gegensatz zu komplettem Linksschenkelblock) keine automatische Class-I-Indikation besteht. Jedoch verschiebt das Vorhandensein von PE mit seinen bekannten kardialen Assoziationen diesen Fall in die Class-IIa-Kategorie ("reasonable if structural heart disease is suspected").
Die neueste Evidenz 4, 2 aus 2024-2026 zeigt eindeutig, dass:
- EKG-Veränderungen bei PE häufig sind (>60% haben Abnormalitäten)
- Diese nach chirurgischer Korrektur oft reversibel sind
- Präoperative Evaluation wichtig ist für Risikostratifizierung
Praktisches Vorgehen
Bei der Gesundenuntersuchung:
- Echokardiographie anordnen
- Bei normaler Echokardiographie: Verlaufskontrolle nur bei Symptomen oder EKG-Progression
- Bei Nachweis von RV-Kompression, Mitralklappenprolaps oder anderen Abnormalitäten: Kardiologen-Mitbetreuung und ggf. Diskussion einer PE-Korrektur (wenn Haller-Index >3,25 oder andere Kriterien erfüllt) 3, 5
Die P-Dauer von 157 ms sollte tatsächlich manuell überprüft werden – bei PE ist eine negative P-Welle in V1 typisch (86,9%) 4, aber eine echte P-Verlängerung könnte auf biatriale Vergrößerung hinweisen.