In a patient with an isolated unprovoked deep‑vein thrombosis of the lower limb who was treated with apixaban (Eliquis) 5 mg twice daily and after six months to one year switched to apixaban 2.5 mg twice daily for secondary prophylaxis, without any diagnosed thrombophilia or hypercoagulable condition, is it appropriate to continue the low‑dose apixaban or should thrombophilia testing be performed?

Manter apixabano 2,5 mg duas vezes ao dia para prevenção secundária

É apropriado e está aprovado pela FDA manter o apixabano na dose reduzida de 2,5 mg duas vezes ao dia após pelo menos 6 meses de tratamento com dose terapêutica, e não há necessidade de realizar estudo de trombofilias neste contexto. 1

Fundamentação da Recomendação

A bula da FDA do Eliquis (apixabano) especifica claramente que a dose recomendada para redução do risco de recorrência de TVP e EP é 2,5 mg duas vezes ao dia após pelo menos 6 meses de tratamento para TVP ou EP 1. Esta é uma indicação aprovada e não requer justificativa adicional através de testes de trombofilia.

Diretrizes sobre Duração da Anticoagulação

As diretrizes da American Society of Hematology (2020) fornecem uma recomendação condicional de que tanto a dose padrão quanto a dose reduzida de apixabano podem ser utilizadas para prevenção secundária de TEV 2. A evidência mostra:

• Eficácia mantida: A dose reduzida demonstrou eficácia na prevenção de recorrências sem aumento significativo no risco de embolia pulmonar não fatal (RR 1,25; IC 95% 0,54-2,91) 2
• Redução de sangramento: O objetivo da dose reduzida é diminuir o risco hemorrágico mantendo a proteção contra recorrências 2

Sobre o Estudo de Trombofilias

Não há indicação para realizar estudo de trombofilias neste paciente pelas seguintes razões:

1. Não altera a conduta: As diretrizes da ISTH (2012) recomendam anticoagulação prolongada (potencialmente indefinida) para TVP proximal não provocada, independentemente da presença de trombofilia 3

2. Risco de recorrência já estabelecido: Pacientes com TEV não provocado têm risco anual de recorrência >5%, o que já justifica anticoagulação prolongada 3

3. Evidência recente contra estratificação por D-dímero: O estudo Apidulcis (2022) demonstrou que a estratificação baseada em D-dímero para decidir sobre continuação da anticoagulação resultou em taxa inaceitavelmente alta de recorrências (7,3% vs 1% com apixabano reduzido) 4

Evidência Mais Recente

O estudo API-CAT (2025), embora focado em pacientes oncológicos, fornece a evidência mais robusta e recente sobre apixabano em dose reduzida: demonstrou não-inferioridade para prevenção de recorrências (2,1% vs 2,8%) e superioridade na redução de sangramento clinicamente relevante (12,1% vs 15,6%) 5. Uma meta-análise de 2025 confirmou estes achados 6.

Algoritmo de Decisão Prática

Para TVP isolada não provocada após 6-12 meses de anticoagulação:

1. Avaliar risco hemorrágico do paciente:

   • Se risco hemorrágico baixo → considerar manter dose padrão (5 mg 2x/dia)
   • Se risco hemorrágico moderado/alto → preferir dose reduzida (2,5 mg 2x/dia)

2. Não realizar testes de trombofilia - não alteram a conduta

3. Manter anticoagulação indefinidamente (ou até que o risco hemorrágico se torne proibitivo)

4. Reavaliação periódica do balanço risco-benefício (anualmente)

Armadilhas Comuns

• Não suspender anticoagulação baseado em D-dímero negativo: A evidência do estudo Apidulcis demonstrou que esta estratégia resulta em recorrências inaceitáveis 4

• Não solicitar painel de trombofilias: Raramente muda a conduta e pode gerar ansiedade desnecessária. As diretrizes da ASH excluíram pacientes com síndrome antifosfolípide e trombofilias de alto risco dos estudos, mas para trombofilias comuns, o resultado não altera a recomendação de anticoagulação prolongada 2

• Não confundir com critérios de redução de dose para fibrilação atrial: Os critérios de idade ≥80 anos, peso ≤60 kg ou creatinina ≥1,5 mg/dL aplicam-se à fibrilação atrial, não à prevenção secundária de TEV 1