Avaliação da Fertilidade Masculina
A avaliação inicial da fertilidade masculina deve incluir obrigatoriamente: história médica e reprodutiva detalhada, exame físico completo, pelo menos duas análises seminais (com intervalo de um mês) seguindo os critérios da OMS, e avaliação hormonal (FSH e testosterona). 1, 2
Componentes Essenciais da Avaliação
História Clínica e Reprodutiva
A história reprodutiva é um princípio clínico fundamental na avaliação inicial 2. Deve incluir:
- Duração da infertilidade (investigar após 12 meses de relações desprotegidas) 1
- Histórico de fertilidade prévia (primária vs. secundária)
- Fatores de risco: estilo de vida, medicações, exposições ambientais e ocupacionais 2
- Função sexual e sintomas de endocrinopatia 3
Exame Físico
O exame físico genital é obrigatório e deve identificar especificamente 1, 4:
- Volume e consistência testicular (testículos atróficos sugerem falência espermatogênica)
- Presença e características do epidídimo (dilatação/endurecimento sugere obstrução)
- Presença do ducto deferente (ausência bilateral indica agenesia congênita)
- Varicocele (fator tratável de infertilidade)
- Criptorquidia ou outras anomalias
Análise Seminal: Pedra Angular do Diagnóstico
Protocolo de Coleta
- Mínimo de 2 análises seminais com intervalo de um mês 2
- Realizar em laboratório especializado de andrologia (testes caseiros ou por correio não substituem a avaliação laboratorial completa) 2
- Seguir rigorosamente os valores de referência da OMS 1
Interpretação Crítica
Importante: A análise seminal sozinha não distingue homens férteis de inférteis 1. Os parâmetros são altamente variáveis biologicamente e podem flutuar substancialmente entre testes 2.
- Se análise normal segundo critérios OMS: um único teste é suficiente 1
- Se resultados anormais em pelo menos dois testes: investigação andrológica adicional é indicada 1
Classificação dos Achados
Azoospermia (ausência de espermatozoides):
- Centrifugar o ejaculado e reexaminar o pellet para espermatozoides raros 2
- Azoospermia obstrutiva: testículos de tamanho normal, epidídimos dilatados/endurecidos, FSH geralmente <7,6 UI/L 2
- Azoospermia não-obstrutiva: testículos atróficos, FSH >7,6 UI/L (falência espermatogênica) 2, 5
- Ejaculado de baixo volume, pH ácido e azoospérmico indica obstrução distal 2
Avaliação Hormonal
Indicações para Dosagem Hormonal
Medir FSH e testosterona séricos quando 2, 3:
- Concentração espermática anormalmente baixa
- Disfunção sexual
- Achados clínicos sugestivos de endocrinopatia
Algoritmo Hormonal
Se testosterona baixa: 3
- Dosar testosterona total e livre/biodisponível
- Dosar LH e prolactina
- Isso distingue hipogonadismo hipogonadotrófico de insuficiência testicular primária
Investigações Adicionais (Baseadas em Achados Iniciais)
Quando Solicitar
Dependendo dos achados clínicos e parâmetros seminais 1:
Ultrassonografia:
- Escrotal: avaliar conteúdo testicular, epidídimo, varicocele 6
- Transretal: avaliar vesículas seminais e próstata em casos de obstrução 6
Análise Genética:
- Cariótipo em casais com falhas repetidas de reprodução assistida ou perdas gestacionais recorrentes (≥2) 2
- Considerar em azoospermia não-obstrutiva
Fragmentação do DNA Espermático:
- Considerar em casais com falhas de reprodução assistida ou perdas recorrentes 2
- Armadilha: Não há métodos padronizados para medir espécies reativas de oxigênio; a medição rotineira de ROS não é recomendada 1
Estresse Oxidativo e Fragmentação do DNA
Embora o estresse oxidativo afete a qualidade espermática 1, as diretrizes EAU 2025 não recomendam testes rotineiros de ROS devido à falta de padronização 1. Em casos selecionados com fragmentação elevada do DNA espermático, pode-se considerar o uso de espermatozoides testiculares para ICSI, mas apenas após discussão completa com especialistas em reprodução e exclusão de fatores de risco comuns 1.
Princípios Fundamentais
Avaliação Simultânea do Casal
Investigar ambos os parceiros simultaneamente para categorizar a causa da infertilidade 1. Em 50% dos casais involuntariamente sem filhos, encontra-se um fator masculino, geralmente com parâmetros seminais anormais 1.
Controle de Qualidade
A análise seminal requer procedimentos laboratoriais padronizados, controle de qualidade e garantia de qualidade 7. O desempenho dos técnicos deve ser avaliado semestralmente 7.
Fatores de Estilo de Vida
Discutir estratégias para reduzir exposição a fatores de risco 2: