What are the differences between non-arteritic ischemic optic neuropathy (NAION) and inflammatory (demyelinating) optic neuritis?

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Diferencias entre Neuropatía Óptica Isquémica Anterior No Arterítica (NOIA-NA) y Neuritis Óptica Desmielinizante

La NOIA-NA y la neuritis óptica desmielinizante se distinguen principalmente por la presencia de dolor ocular (característico de neuritis óptica), el patrón de pérdida del campo visual (altitudinal en NOIA-NA versus global en neuritis óptica), y el grado de edema del disco óptico en OCT (marcadamente mayor en NOIA-NA). 1

Características Clínicas Distintivas

Presentación del Dolor

  • Neuritis óptica: Dolor ocular presente, típicamente exacerbado con movimientos oculares 1, 2
  • NOIA-NA: Pérdida visual indolora y súbita 3

Patrón de Pérdida del Campo Visual

  • NOIA-NA: Defecto altitudinal característico (respeta hemicampo superior o inferior) 1, 2
  • Neuritis óptica: Pérdida global del campo visual 4

Factores de Riesgo y Edad

  • NOIA-NA: Pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, dislipidemia) 1, 3
  • Neuritis óptica: Pacientes más jóvenes, asociada con esclerosis múltiple, NMO, o MOGAD 1

Hallazgos en Imagen

Resonancia Magnética con Contraste

  • Neuritis óptica: Realce centrado en el nervio óptico, típicamente segmento corto y unilateral en EM; segmentos más largos y bilateral en MOGAD/NMO 1
  • NOIA-NA: Realce de la cabeza del nervio óptico (cuando presente), sin realce del nervio retrobulbar 1

El patrón de realce del nervio óptico combinado con la distribución de lesiones de sustancia blanca cerebral ha demostrado alta precisión para distinguir entre NOIA-NA y neuritis óptica 1.

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

Fase Aguda (2-3 semanas):

  • NOIA-NA: Edema masivo del disco (grosor promedio RNFL peripapillar ~201-215 μm), patrón altitudinal de engrosamiento 5, 2, 6
  • Neuritis óptica: Edema moderado del disco (grosor promedio RNFL ~114-199 μm), engrosamiento más difuso 5, 2

Fase Crónica (>3 meses):

  • NOIA-NA: Adelgazamiento superior de RNFL y capa de células ganglionares macular superior; preservación relativa del sector inferotemporal 5, 4
  • Neuritis óptica: Adelgazamiento global difuso, incluyendo sector inferotemporal y capa de células ganglionares macular inferior 5, 4

OCTA (Angiografía por OCT)

  • NOIA-NA: Preservación relativa de densidad vascular peripapillar inferotemporal 5
  • Neuritis óptica: Reducción significativa de densidad vascular peripapillar inferotemporal 5

Hallazgos en el Disco Óptico

Características del Disco Contralateral

  • NOIA-NA: Disco "crowded" (excavación pequeña, CDR <0.3) en ojo contralateral es altamente sugestivo 2, 3, 7
  • Neuritis óptica: Disco de apariencia normal en ojo contralateral 2

Severidad Visual

Al Nadir:

  • Neuritis óptica: Pérdida visual más severa (mediana logMAR 1.0) 2
  • NOIA-NA: Pérdida visual moderada (mediana logMAR 0.3) 2

Recuperación:

  • Neuritis óptica: Mejor recuperación visual (mediana logMAR 0.1) 2
  • NOIA-NA: Recuperación limitada (mediana logMAR 0.3) 2

Resolución del Edema del Disco

Ambas condiciones muestran resolución similar del edema del disco (1.3-1.5 meses), por lo que este parámetro no es útil para diferenciarlas 6. El edema inicial más severo se asocia con mayor duración pero tasa de resolución más rápida en ambas entidades 6.

Trampas Diagnósticas Comunes

Falsos Positivos de MOG-IgG

Aproximadamente 8% de pacientes con NOIA-NA pueden tener MOG-IgG sérico positivo a títulos bajos, representando falsos positivos 2. No solicite MOG-IgG indiscriminadamente en todos los pacientes con neuropatía óptica aguda.

Casos Ambiguos en Mayores de 45 Años

En pacientes >45 años con edema del disco óptico unilateral, el análisis multivariado identifica:

  • Predictores fuertes de neuritis óptica MOGAD: Dolor ocular (OR 32.9) 2
  • Predictores fuertes de NOIA-NA: Disco crowded contralateral (OR 0.033) y defecto altitudinal (OR 0.028) 2

Perineuritis Óptica

Puede simular neuritis óptica desmielinizante con dolor y pérdida visual, pero típicamente:

  • Pacientes mayores
  • Preservación de visión central
  • Realce de la vaina del nervio óptico (no del nervio mismo) en RM 1

Algoritmo Diagnóstico Práctico

  1. Evaluar dolor ocular: Presente → favorece neuritis óptica; Ausente → favorece NOIA-NA
  2. Examinar disco contralateral: Crowded → favorece NOIA-NA
  3. Campo visual: Altitudinal → NOIA-NA; Global → neuritis óptica
  4. OCT agudo: RNFL >200 μm → NOIA-NA; RNFL <150 μm → neuritis óptica
  5. RM orbitaria con contraste: Realce del nervio retrobulbar → neuritis óptica; Realce solo de cabeza del nervio → NOIA-NA
  6. Factores de riesgo vascular y edad >50: Favorecen NOIA-NA

Caveat crítico: En casos ambiguos con características mixtas, considere prueba terapéutica con esteroides monitoreada estrechamente. La mejoría dramática en 1 semana sugiere componente inflamatorio sobre NOIA-NA pura 7. Sin embargo, esta estrategia debe reservarse para situaciones con recursos limitados donde las pruebas avanzadas no están disponibles.

References

1
Guideline

acr appropriateness criteria® vision loss.

Journal of the American College of Radiology, 2025

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