Perfil Fosfocálcico del Hiperparatiroidismo Secundario
El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por PTH elevada (>65-70 pg/mL), típicamente con calcio sérico bajo o normal-bajo, fósforo elevado (especialmente en enfermedad renal crónica), y vitamina D baja o insuficiente.
Características Bioquímicas Principales
El perfil fosfocálcico varía según la causa subyacente del hiperparatiroidismo secundario:
En Enfermedad Renal Crónica (Causa más común)
Fósforo: Elevado, especialmente en estadios avanzados 1. En ERC estadio 5 y diálisis, los niveles objetivo son 3.5-5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L) 1. La hiperfosfatemia es un impulsor primario del hiperparatiroidismo secundario, estimulando directamente la síntesis y secreción de PTH 2, 3.
Calcio: Normal-bajo o bajo 1. La hipocalcemia contribuye a la patogénesis al reducir la activación del receptor sensor de calcio paratiroideo 1. En ERC estadios 3-4, se recomienda evitar la hipercalcemia pero también corregir la hipocalcemia significativa 4.
PTH: Progresivamente elevada. Los rangos objetivo varían según el estadio de ERC 1:
- ERC estadio 3-4: PTH objetivo 35-70 pg/mL (aunque puede tolerarse hasta 110 pg/mL)
- ERC estadio 5/diálisis: PTH objetivo 150-300 pg/mL 1
- PTH >500-600 pg/mL indica enfermedad ósea hiperparatiroidea moderada a severa 1
Vitamina D: Niveles de 25-hidroxivitamina D típicamente <30 ng/mL (insuficiencia) 1. Los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D están normales-bajos o bajos debido a la conversión renal deficiente 1.
Fosfatasa alcalina: Frecuentemente elevada, especialmente en hiperparatiroidismo severo 5. Niveles más altos de fosfatasa alcalina se asocian significativamente con hiperparatiroidismo secundario (P=0.002) 5.
Producto calcio-fósforo (Ca × P): Típicamente elevado en ERC avanzada 5. Un Ca × P elevado se asocia con calcificación vascular y mayor mortalidad 1.
Mecanismos Fisiopatológicos
La retención de fosfato tiene efectos directos e indirectos 2, 3:
- Efecto directo: El fósforo alto estimula directamente la síntesis y secreción de PTH en el tejido paratiroideo humano, incluso con calcio alto 3
- Efecto indirecto: Reduce los niveles de calcio ionizado y disminuye la producción de 1,25(OH)₂D₃ 1
- Regulación post-transcripcional: Los cambios en fósforo y calcio regulan la vida media del ARNm de PTH mediante proteínas citosólicas paratiroideas 2
Variaciones Según la Causa
Por Deficiencia de Vitamina D
- Calcio: bajo o normal-bajo
- Fósforo: normal o bajo
- PTH: elevada (respuesta compensatoria)
- 25-OH vitamina D: <30 ng/mL
Por Ingesta Insuficiente de Calcio
- Calcio: normal-bajo (9.2 ± 0.2 mg/dL en un estudio) 6
- Fósforo: normal (3.6 ± 0.4 mg/dL) 6
- PTH: moderadamente elevada (80.6 ± 13.4 pg/mL) 6
- 25-OH vitamina D: normal (≥30 ng/dL) 6
- Nota clínica: Se resuelve con suplementación de calcio 600 mg dos veces al día en 17.6 días promedio 6
Consideraciones Importantes
Monitoreo en tratamiento: Al iniciar terapia con vitamina D activa, monitorear calcio y fósforo cada 2 semanas durante 1 mes, luego mensualmente. PTH mensualmente por 3 meses, luego cada 3 meses 1.
Asociación con mortalidad: Tanto el calcio alto (≥9.5 mg/dL) como el fósforo alto (≥7.0 mg/dL) se asocian con mayor mortalidad, independientemente del nivel de PTH 7. La hipercalcemia (>9.5 mg/dL) aumenta la mortalidad con IRR ajustado de 1.99 cuando PTH ≥300 pg/mL 7.
Respuesta al calcio: En hiperplasia secundaria difusa, la respuesta secretora de PTH a aumentos de calcio está preservada pero disminuida; en hiperplasia nodular, la respuesta es aún menor 3.