A patient who fell 15 days ago now has persistent low back pain with nocturnal left leg tingling that does not improve with Dorflex; what is the appropriate evaluation and management?

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Hipótese Diagnóstica e Conduta

Este paciente com dor lombar persistente há 15 dias após queda, associada a formigamento noturno em perna esquerda sem resposta a Dorflex, apresenta sinais de radiculopatia e requer avaliação imediata com ressonância magnética (RM) da coluna lombar para descartar compressão radicular ou fratura vertebral não diagnosticada.

Raciocínio Diagnóstico

Sinais de Alerta Presentes

Este caso apresenta características preocupantes que exigem investigação:

  • Trauma significativo (queda há 15 dias) - red flag para possível fratura vertebral 1, 2
  • Sintomas radiculares (formigamento em perna esquerda) sugerindo comprometimento de raiz nervosa 2
  • Sintomas noturnos - padrão que pode indicar patologia estrutural mais grave
  • Falha terapêutica com analgésico simples (Dorflex contém apenas relaxante muscular e analgésico tópico) 3

Hipóteses Diagnósticas Principais

  1. Hérnia discal lombar com radiculopatia - mais provável dado o padrão de irradiação para membro inferior
  2. Fratura vertebral por compressão - especialmente importante considerar após trauma, mesmo que radiografias iniciais sejam negativas 4
  3. Lesão de raiz nervosa pós-traumática

Avaliação Imediata Necessária

Exame Físico Direcionado

Procurar especificamente:

  • Déficits motores progressivos em membros inferiores
  • Teste de elevação da perna estendida (Lasègue) - positivo sugere radiculopatia
  • Reflexos tendinosos assimétricos (patelar, aquileu)
  • Força muscular em dorsiflexão do pé e hálux (L5), flexão plantar (S1)
  • Sensibilidade em dermátomos específicos
  • Sinais de síndrome da cauda equina (incontinência, retenção urinária, anestesia em sela) - emergência cirúrgica 2

Indicação de Imagem

A RM de coluna lombar está indicada AGORA porque 2:

  • Sintomas persistem >2 semanas após trauma
  • Presença de sintomas radiculares (formigamento em perna)
  • Falha de tratamento conservador inicial
  • Necessidade de descartar fratura vertebral (radiografias simples têm sensibilidade limitada) 4

A RM é preferível à TC porque visualiza melhor tecidos moles, medula espinhal, raízes nervosas e discos intervertebrais 2.

Conduta Terapêutica Imediata

Medicação Adequada

Dorflex é inadequado para este caso - é apenas analgésico tópico (mentol 2%, salicilato de metila 10%) 3, não oferece analgesia sistêmica suficiente.

Prescrever agora 2:

  1. Primeira linha:

    • Anti-inflamatório não-esteroidal (AINE) - ibuprofeno 400-600mg 8/8h ou naproxeno 500mg 12/12h
    • Avaliar riscos cardiovasculares e gastrointestinais antes de prescrever

  2. Alternativa se contraindicação a AINE:

    • Paracetamol 1g 6/6h (máximo 4g/dia)
    • Menos eficaz que AINEs, mas perfil de segurança melhor

  3. Considerar adicionar:

    • Relaxante muscular (ciclobenzaprina 5-10mg à noite) por 5-7 dias se espasmo muscular significativo
    • Gabapentina 300mg à noite, aumentando gradualmente se dor neuropática confirmada

Orientações Não-Farmacológicas

  • Manter atividade dentro dos limites da dor - repouso absoluto piora desfechos 2
  • Evitar repouso no leito - associado a maior incapacidade 2
  • Aplicação de calor local pode ajudar no alívio sintomático 2
  • Retorno às atividades normais assim que possível

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não assumir que radiografias normais excluem fratura - TC ou RM podem ser necessárias 4, 5
  2. Não atrasar imagem em paciente com radiculopatia pós-trauma - diferente de lombalgia inespecífica 1, 2
  3. Não prescrever opioides como primeira linha - sem evidência de superioridade e alto risco 2
  4. Não ignorar sintomas noturnos - podem indicar patologia mais grave

Seguimento

  • Reavaliação em 48-72h após início de tratamento adequado
  • Encaminhamento urgente para neurocirurgia/ortopedia se RM mostrar:
    • Compressão radicular significativa
    • Fratura instável
    • Déficit neurológico progressivo
  • Considerar fisioterapia após fase aguda se sintomas persistirem além de 2-4 semanas 2

Se déficit motor progressivo ou síndrome da cauda equina: encaminhamento IMEDIATO para emergência 2.

References

1
Guideline

acr appropriateness criteria® low back pain: 2021 update.

Journal of the American College of Radiology, 2021

4
Research

Low back pain following a fall.

The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2013

5
Research

ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain.

Journal of the American College of Radiology : JACR, 2016

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