A sulfonylurea gyógyszerek a 2012-es ACP irányelv óta szerepelnek második vonalbeli kezelésként a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében
A sulfonylurea szerek formálisan 2012-ben kerültek be a második vonalba az American College of Physicians irányelvében, amikor a metformin monoterápia után következő lépésként ajánlották őket 1. Ez az irányelv hangsúlyozta, hogy a generikus sulfonylurea készítmények a legolcsóbb második vonalbeli terápiás lehetőséget jelentik, bár a kombinációs kezelések általában több mellékhatással járnak, mint a monoterápia.
Az irányelvek fejlődése
A 2023-as American Diabetes Association Standards of Care jelentős változást hozott: a sulfonylurea szerek már nem elsődleges választásként szerepelnek második vonalban 2. Az új megközelítés szerint:
- Ha az A1C ≥1,5%-kal a célérték felett van, kettős kombinációs terápia vagy erősebb hatású szer szükséges
- A gyógyszerválasztást a beteg specifikus tényezői határozzák meg: cardiovascularis betegség, szívelégtelenség, vagy krónikus vesebetegség jelenléte
- SGLT2 gátlók és GLP-1 receptor agonisták előnyben részesítendők cardiovascularis előnyeik miatt
A valós gyakorlat adatai
A 2023-as nemzetközi kohorsz vizsgálat szerint a sulfonylurea szerek továbbra is a leggyakrabban használt második vonalbeli gyógyszerek maradtak mind az Egyesült Államokban (43,4%), mind az Egyesült Királyságban (42,5%) 2013-2019 között 3. Ez azt mutatja, hogy az irányelvek ellenére a klinikai gyakorlat lassan változik.
Biztonsági aggályok
Több nagy populációs vizsgálat kimutatta, hogy a sulfonylurea szerek második vonalbeli használata fokozott kockázattal jár 4, 5:
- Myocardialis infarctus kockázata 26%-kal magasabb (HR: 1,26; 95% CI: 1,01-1,56) a metformin monoterápia folytatásához képest 4
- Összes halálozás 28%-kal magasabb (HR: 1,28; 95% CI: 1,15-1,44) 4
- Súlyos hypoglykaemia kockázata 7,6-szoros (HR: 7,60; 95% CI: 4,64-12,44) 4
- MACE kockázat 7-19%-kal magasabb az amerikai veterán populációban 5
Fontos megkülönböztetés
A metforminhoz való hozzáadás biztonságosabb, mint a metforminról sulfonylurea-ra való átváltás 4. Az átváltás esetén:
- Myocardialis infarctus kockázata 51%-kal magasabb (HR: 1,51; 95% CI: 1,03-2,24)
- Összes halálozás 23%-kal magasabb (HR: 1,23; 95% CI: 1,00-1,50)
Ellentmondó bizonyítékok
Egy 2023-as skóciai országos vizsgálat nem talált fokozott cardiovascularis kockázatot a sulfonylurea szerek használatakor (HR: 1,00-1,03) 6. Ez a vizsgálat instrumentális változó módszert használt, amely jobban utánozza a randomizált kontrollált vizsgálatok körülményeit.
Gyakorlati ajánlás
Jelenleg a sulfonylurea szereket csak akkor szabad második vonalban használni, ha:
- A betegnek nincs cardiovascularis betegsége, szívelégtelensége vagy vesebetegsége
- Az SGLT2 gátlók és GLP-1 receptor agonisták nem elérhetők vagy megfizethetők
- A hypoglykaemia kockázata alacsony (fiatalabb beteg, jó vesefunkció, rendszeres étkezés)
- Ha mégis sulfonylurea-t választunk, mindig folytassuk a metformin adását - soha ne váltsunk át kizárólag sulfonylurea-ra 4
A modern második generációs sulfonylurea szerek (gliclazide, glimepiride) biztonságosabbak, mint a régebbiek, de még ezek is elmaradnak a cardiovascularis előnyökkel rendelkező újabb szerektől 2, 7.