Apendicitis Aguda
El dolor que comienza en el epigastrio y migra a la fosa ilíaca derecha es altamente sugestivo de apendicitis aguda, y debe ser evaluado inmediatamente con ultrasonido point-of-care (POCUS) como primera línea diagnóstica, seguido de TC con contraste de baja dosis si el ultrasonido es negativo o no concluyente 1.
Presentación Clínica Clásica
Esta migración del dolor es la presentación "clásica" de apendicitis, presente en aproximadamente 50% de los pacientes 2. El patrón específico incluye:
- Dolor periumbilical o epigástrico inicial que posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha
- Frecuentemente acompañado de anorexia, náuseas o vómitos
- Puede presentarse con fiebre y leucocitosis (aunque no siempre)
Estrategia Diagnóstica Recomendada
Evaluación Inicial con Scores Clínicos
Primero, estratifique el riesgo usando scores validados (Alvarado, AIR, o AAS) 1:
- Pacientes de alto riesgo (menores de 40 años con AIR 9-12, Alvarado 9-10, o AAS ≥16): pueden no requerir imagen preoperatoria obligatoria
- Pacientes de riesgo intermedio: proceder con imagen diagnóstica sistemática 1
Algoritmo de Imagen
Primera línea - POCUS (Ultrasonido Point-of-Care):
- Recomendado como herramienta diagnóstica inicial más apropiada en adultos y niños 1
- Sensibilidad y especificidad satisfactorias cuando es realizado por operador experimentado
- Permite toma de decisiones rápida por médicos de emergencia o cirujanos
Segunda línea - TC con contraste de baja dosis:
- Si el ultrasonido es negativo o no concluyente 1
- La TC con contraste de baja dosis tiene precisión diagnóstica no inferior a TC estándar 1
- Sensibilidad 85.7-100% y especificidad 94.8-100% 2
- Reduce significativamente la dosis de radiación
Consideraciones especiales:
- En embarazadas: ultrasonido transabdominal con compresión graduada como primera línea, seguido de RM si está disponible y el ultrasonido es no concluyente 1
Diagnósticos Diferenciales Importantes
Aunque la apendicitis es la causa más común, no olvide considerar 2:
- Diverticulitis colónica derecha (8% de casos con dolor en fosa ilíaca derecha)
- Obstrucción intestinal (3% de casos)
- Litiasis ureteral
- Colitis/ileítis terminal inflamatoria
- Infarto omental (raro pero importante, puede manejarse conservadoramente) 3, 4
- Diverticulitis apendicular (rara pero puede perforar) 5
- En mujeres: patología anexial, síndrome de congestión pélvica
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en la evaluación clínica: la tasa de apendicectomía negativa basada solo en clínica puede ser hasta 25% 2
- No retrasar la imagen en pacientes de riesgo intermedio: estos pacientes se benefician de imagen sistemática 1
- No asumir que dolor en fosa ilíaca derecha = apendicitis: hasta 50% de pacientes con dolor en fosa ilíaca derecha tienen otras causas 2
- En pacientes con estudios normales pero dolor persistente: realizar imagen de corte transversal antes de cirugía 1
Impacto en Morbimortalidad
El uso de imagen preoperatoria ha demostrado:
- Reducción de tasa de apendicectomía negativa de 16.7% (solo clínica) a 8.7% (con TC) 2
- No aumenta las tasas de perforación por retraso diagnóstico 2
- Permite diagnóstico de causas alternativas que requieren manejo diferente (41% de pacientes con diagnóstico no apendicular requieren hospitalización, 22% intervención quirúrgica o guiada por imagen) 2