Дозиране при портална хипертония и асцит при цироза
При възрастни пациенти с цироза, портална хипертония и асцит, лечението започва със спиронолактон 50-100 mg дневно (максимум 400 mg/ден) в комбинация с фуроземид 20-40 mg дневно (максимум 160 mg/ден), като дозите се титрират на всеки 3-5 дни до постигане на адекватна натриуреза и загуба на тегло. 1, 2
Диуретична терапия за асцит
Начални дози и титриране
Първа линия на лечение включва комбинация от диуретици с ограничаване на натрия (≤2 g/ден или 88 mmol/ден):
- Спиронолактон: Начална доза 50-100 mg веднъж дневно (сутрин), увеличавайки до максимум 400 mg/ден 1, 2
- Фуроземид: Начална доза 20-40 mg веднъж дневно (сутрин), увеличавайки до максимум 160 mg/ден 1, 2
Дозите на двата диуретика се увеличават едновременно на всеки 3-5 дни, поддържайки съотношение 100:40 mg (спиронолактон:фуроземид), докато се постигне адекватна натриуреза и загуба на тегло. 2, 3 Това съотношение помага за поддържане на нормокалиемия.
Целеви показатели за ефективност
- При пациенти без периферен оток: целева загуба на тегло 0.5 kg/ден 1
- При пациенти с периферен оток: може да се толерира загуба до 1 kg/ден 3
- Натриевата екскреция в урината трябва да надвишава приема (>78-80 mmol/ден) 4
Мониторинг и корекции
Важни предупреждения:
- При хипокалиемия: намалете или спрете фуроземид 1
- При хиперкалиемия: намалете или спрете спиронолактон 1
- При тежка хипонатриемия (Na <120-125 mmol/L), остра бъбречна недостатъчност, явна чернодробна енцефалопатия или тежки мускулни спазми: намалете или спрете диуретиците 1, 2
Неселективни бета-блокери за портална хипертония
Пропранолол
- Начална доза: 20-40 mg два пъти дневно 5
- Титриране: Увеличавайте на всеки 2-3 дни до постигане на целева честота на пулса 55-60 удара/минута 5
- Максимална доза:
Надолол
- Начална доза: 20-40 mg веднъж дневно 5
- Титриране: Увеличавайте на всеки 2-3 дни до постигане на целева честота на пулса 5
- Максимална доза:
Карведилол
- Начална доза: 6.25 mg веднъж дневно (или 3.125 mg два пъти дневно) 5
- След 3 дни: увеличете до 6.25 mg два пъти дневно
- Максимална доза: 12.5 mg/ден 5
Систолното кръвно налягане не трябва да пада под 90 mmHg при всички бета-блокери. 5
Критични предупреждения при напреднала цироза
При пациенти с рефрактерен асцит или спонтанен бактериален перитонит, употребата на неселективни бета-блокери е противоречива и изисква внимателна преценка. 5, 6 Бета-блокерите могат да понижат артериалното налягане, да намалят преживяемостта и да увеличат риска от бъбречна дисфункция в тези напреднали стадии 5.
Ако се прилагат бета-блокери при рефрактерен асцит:
- Необходим е стриктен мониторинг на кръвното налягане и бъбречната функция 5, 6
- Обмислете намаляване на дозата или прекратяване при хипотония или влошаване на бъбречната функция 5, 6
- Рефрактерният асцит не трябва да се разглежда като абсолютна контраиндикация, но изисква повишено внимание 6
Рефрактерен асцит
Дефинира се като асцит, който:
- Не отговаря на ограничаване на натрия и максимални дози диуретици (спиронолактон 400 mg/ден + фуроземид 160 mg/ден) за поне 1 седмица 1, 2, 4
- Бързо рецидивира след терапевтична парацентеза 1, 2, 4
При рефрактерен асцит: