Indicación y Selección de Dos Vasopresores en Choque
Se debe agregar un segundo vasopresor cuando la norepinefrina alcanza dosis de 0.25-0.50 µg/kg/min sin lograr una PAM ≥65 mmHg, siendo la vasopresina (0.03 U/min) el agente de segunda línea recomendado, o alternativamente epinefrina si existe disfunción miocárdica concomitante.
Cuándo Iniciar el Segundo Vasopresor
La terapia con dos vasopresores está indicada en las siguientes situaciones:
- Choque distributivo/séptico refractario: Cuando la norepinefrina como monoterapia no mantiene una PAM adecuada (≥65 mmHg) a pesar de reanimación con líquidos apropiada 1
- Umbral de dosis: Las guías de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan considerar un segundo vasopresor cuando la norepinefrina supera 0.25-0.50 µg/kg/min 1
- Objetivo: Reducir la carga catecolaminérgica y evitar los efectos adversos de dosis altas de norepinefrina (arritmias, isquemia miocárdica, disfunción inmunológica) 2, 3
Consideración Importante sobre el Timing
La evidencia emergente sugiere que la adición temprana de vasopresina (a dosis más bajas de norepinefrina que las tradicionalmente recomendadas) puede ser beneficiosa, en lugar de continuar escalando la norepinefrina 4, 5. Este concepto de "descatecolaminización" busca minimizar el daño relacionado con catecolaminas.
Selección del Segundo Vasopresor
Primera Opción: Vasopresina
Vasopresina hasta 0.03 U/min (unidades por minuto) es el segundo vasopresor recomendado 1:
- Mecanismo: Actúa a través de receptores V1a (no adrenérgicos), proporcionando vasoconstricción complementaria a la norepinefrina 2
- Dosis: 0.03 U/min (NO exceder 0.03-0.04 U/min) 1
- Beneficios:
- Limitación: Dosis mayores deben reservarse como terapia de rescate 1
Segunda Opción: Epinefrina
Epinefrina se sugiere como alternativa cuando existe disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente 1:
- Indicación específica: Hipotensión persistente con evidencia de depresión miocárdica y perfusión disminuida 2
- Ventaja: Combina efectos vasopresores e inotrópicos (agonista α y β) 2
- Puede usarse: Como agente único sustituyendo norepinefrina, o agregado a norepinefrina 1
Algoritmo de Decisión por Tipo de Choque
Choque Séptico/Distributivo:
- Primera línea: Norepinefrina (titular a PAM ≥65 mmHg)
- Segunda línea (si norepinefrina >0.25-0.50 µg/kg/min):
Choque Cardiogénico:
- Primera línea: Inotrópicos (dobutamina, dopamina en bradicardia) 2
- Si hipotensión persistente con taquicardia: Agregar norepinefrina 2
- Estados dependientes de poscarga (estenosis aórtica/mitral): Fenilefrina o vasopresina 2
Dosis Específicas
- Norepinefrina: Titular según efecto (sin dosis máxima fija, pero considerar segundo agente >0.25-0.50 µg/kg/min)
- Vasopresina: 0.03 U/min (dosis fija, NO titular) 1
- Epinefrina: Titular según efecto hemodinámico 1
- Dobutamina: Titular según evidencia de hipoperfusión 1
Trampas Comunes a Evitar
- NO usar vasopresina como monoterapia inicial en choque séptico 1
- NO exceder 0.03-0.04 U/min de vasopresina excepto como terapia de rescate 1
- NO usar dopamina excepto en pacientes con bradicardia o bajo riesgo de taquiarritmias 1
- NO usar fenilefrina excepto en circunstancias muy específicas (arritmias graves con norepinefrina, gasto cardíaco alto confirmado, o terapia de rescate) 1
- Excluir hipovolemia persistente y disfunción cardíaca antes de agregar vasopresores adicionales 3
Monitoreo Esencial
- Catéter arterial: Debe colocarse tan pronto como sea práctico en todos los pacientes que requieren vasopresores 1
- Objetivos complementarios: No solo PAM, sino también lactato, saturación venosa, gasto urinario, perfusión cutánea, función renal/hepática y estado mental 2
- Monitoreo de gasto cardíaco: Deseable, especialmente cuando se usan inotrópicos 2