In an asymptomatic high‑performance athlete without known cardiac disease, should a resting 12‑lead electrocardiogram (ECG) be performed first, and when is a transthoracic echocardiogram (TTE) indicated?

ECG e Ecocardiograma em Atletas de Alto Rendimento

Em atletas assintomáticos de alto rendimento sem doença cardíaca conhecida, o ECG de repouso de 12 derivações deve ser realizado primeiro como ferramenta de triagem, e o ecocardiograma transtorácico está indicado apenas quando o ECG revela achados anormais que sugerem doença cardíaca estrutural ou elétrica subjacente. 1

Abordagem Algorítmica

Primeira Linha: ECG de Repouso de 12 Derivações

O ECG é a ferramenta inicial essencial porque a maioria das doenças cardiovasculares associadas ao risco de morte súbita cardíaca (MSC) em atletas pode ser detectada ou suspeitada por anormalidades no ECG de repouso 1. As recomendações internacionais de 2017 do Journal of the American College of Cardiology estabelecem critérios claros para interpretação do ECG em atletas de 12 a 35 anos 1.

Achados normais/fisiológicos (não requerem investigação adicional em atletas assintomáticos) 1:

• Bradicardia sinusal
• Bloqueio AV de primeiro grau
• Repolarização precoce
• Critérios isolados de voltagem para hipertrofia ventricular esquerda

Segunda Linha: Quando Indicar o Ecocardiograma

O ecocardiograma está indicado quando o ECG mostra achados anormais 1, 2:

Achados que Exigem Ecocardiografia Imediata:

1. Inversão de onda T anormal (≥1 mm de profundidade em duas ou mais derivações contíguas, exceto aVR, III e V1):

   • Inversão lateral ou inferolateral sugere cardiomiopatia quiescente em proporção considerável de atletas 1
   • Se o ecocardiograma não for diagnóstico, a ressonância magnética cardíaca com gadolínio deve ser utilizada 1

2. Bloqueio AV avançado (Mobitz tipo II ou bloqueio AV completo):

   • Requer ecocardiograma, monitor Holter e teste ergométrico 1
   • Encaminhamento a eletrofisiologista é essencial 1

3. Arritmias ventriculares (≥2 extrassístoles ventriculares):

   • Mínimo: Holter ambulatorial, ecocardiograma e teste ergométrico 1
   • Mesmo com morfologia de trato de saída do ventrículo direito (considerada benigna), avaliação é necessária 1

4. Taquiarritmias atriais:

   • Ecocardiografia obrigatória 1
   • Considerar ressonância magnética cardíaca ou estudo eletrofisiológico baseado na suspeita clínica 1

5. Dois ou mais achados limítrofes no ECG:

   • Ecocardiografia para excluir doença miocárdica 1

Considerações Importantes

Limitações do ECG

O ECG não detecta 1:

• Anomalias coronarianas
• Aterosclerose coronariana prematura
• Aortopatias
• Alguns casos de cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD)

Armadilha clínica: Um ECG normal não exclui todas as condições que predispõem à MSC. Na presença de sintomas cardiovasculares ou história familiar de doença cardíaca hereditária ou MSC prematura, um ECG normal não deve impedir avaliação adicional 1.

Papel do Ecocardiograma na Avaliação Estrutural

O ecocardiograma é fundamental para 2:

• Detectar anormalidades estruturais em atletas na "zona cinzenta" entre adaptações fisiológicas e doença cardiovascular
• Avaliar remodelamento cardíaco desproporcional ou não harmônico (que sugere processo não fisiológico)
• Caracterizar a espessura relativa da parede ventricular esquerda (valores entre 0,30-0,45 são compatíveis com remodelamento fisiológico) 2

Especificidade e Sensibilidade

Os critérios contemporâneos de ECG demonstraram 2:

• Especificidade de 84% em atletas negros e 94% em atletas brancos
• Sensibilidade de 100% para detectar patologias cardíacas importantes
• Adição do ECG à história e exame físico melhora a sensibilidade geral para 90,9%, mas reduz a especificidade para 82,7% com taxa de falso-positivos de 16,9% 3

Restrição Temporária da Atividade Atlética

Atletas com ECGs anormais de significado clínico incerto devem ser considerados para restrição temporária da atividade atlética até que investigações secundárias sejam concluídas 1.