Terapi Anak dengan Hashimoto Tiroiditis Euthyroid yang Bergejala
Anak dengan Hashimoto tiroiditis yang euthyroid namun menunjukkan gejala klinis seperti obesitas, inkontinensia, gangguan konsentrasi, dan perawakan pendek harus dievaluasi ulang fungsi tiroidnya secara menyeluruh dan dipertimbangkan untuk terapi levotiroksin, karena gejala-gejala ini dapat mengindikasikan hipotiroidisme subklinis atau hipotiroidisme sentral yang terlewatkan.
Algoritma Evaluasi dan Tatalaksana
Langkah 1: Konfirmasi Status Tiroid Sebenarnya
Pertama-tama, perlu dipastikan bahwa anak benar-benar euthyroid:
- Periksa ulang TSH, free T4, dan free T3 - bukan hanya TSH dan T4 total. Beberapa kasus Hashimoto pada anak dapat menunjukkan predominasi T3 yang abnormal 1
- Evaluasi kemungkinan hipotiroidisme sentral - pada anak dengan perawakan pendek dan gejala klinis yang jelas, TSH "normal" dengan T4 rendah-normal bisa mengindikasikan defisiensi TSH sentral 2
- Periksa antibodi anti-TPO dan anti-tiroglobulin untuk konfirmasi Hashimoto
- Ukur volume tiroid dengan USG - pembesaran tiroid dapat terjadi meskipun fungsi masih euthyroid
Langkah 2: Identifikasi Penyebab Alternatif Gejala
Gejala yang disebutkan (obesitas, inkontinensia, gangguan konsentrasi, perawakan pendek) tidak spesifik untuk Hashimoto euthyroid dan memerlukan evaluasi lebih lanjut:
- Perawakan pendek: Evaluasi defisiensi growth hormone (GH), karena hipotiroidisme berat dapat menyebabkan defisiensi GH sekunder yang reversibel 3. Kasus langka menunjukkan anak 4 tahun dengan Hashimoto dan defisiensi GH komplit yang reversibel setelah terapi levotiroksin
- Obesitas: Perlu dibedakan apakah obesitas primer (yang dapat menyebabkan TSH sedikit meningkat secara sekunder) atau akibat hipotiroidisme 2
- Inkontinensia dan gangguan konsentrasi: Gejala ini tidak khas untuk Hashimoto euthyroid dan memerlukan evaluasi neurologis/urologis terpisah
Langkah 3: Pertimbangan Terapi Levotiroksin
Berdasarkan bukti penelitian terkini, ada beberapa indikasi untuk memulai levotiroksin pada anak Hashimoto euthyroid:
Indikasi Kuat untuk Terapi:
- TSH > 7.5 mIU/L - meskipun masih dalam rentang "subklinis", level ini meningkatkan risiko progresi 3.5 kali lipat 4
- Gejala klinis yang jelas dengan T4 rendah-normal - terutama perawakan pendek yang signifikan
- Pembesaran tiroid progresif pada USG
Manfaat Terapi yang Terbukti:
Studi multisenter RCT menunjukkan bahwa terapi levotiroksin pada anak Hashimoto euthyroid menghasilkan 5:
- Penurunan volume tiroid secara signifikan (delta -1.01 SDS vs +0.27 SDS pada kelompok observasi)
- Efek maksimal pada 12-30 bulan terapi
- Tidak ada efek signifikan pada antibodi tiroid
Studi lain menunjukkan 6:
- Penurunan signifikan antibodi anti-TPO dan anti-tiroglobulin setelah 15 bulan
- Pencegahan pembesaran tiroid progresif
Langkah 4: Dosis dan Monitoring
Dosis awal levotiroksin:
- Mulai dengan dosis rendah: 1.6 µg/kg/hari (rata-rata dari studi 5)
- Target: TSH dalam rentang normal bawah, bukan supresi total
Monitoring:
- Bulan 1-2: TSH, free T4, free T3 setiap 2 minggu hingga stabil
- Setelah stabil: TSH setiap 3 bulan 1
- USG tiroid setiap 6 bulan untuk evaluasi volume
- Evaluasi pertumbuhan (tinggi badan) setiap 3-6 bulan
Langkah 5: Evaluasi Respons
Setelah 3-6 bulan terapi, evaluasi:
- Perbaikan gejala klinis (terutama pertumbuhan)
- Normalisasi TSH
- Pengurangan volume tiroid pada USG
Jika tidak ada perbaikan gejala meskipun TSH normal, pertimbangkan kembali diagnosis alternatif untuk gejala-gejala spesifik (obesitas, inkontinensia, gangguan konsentrasi).
Pertimbangan Khusus
Kasus dengan Gejala Berat
Pada kasus dengan perawakan pendek yang sangat signifikan (seperti -3.4 SD dalam studi 3), terapi levotiroksin harus dimulai segera bahkan jika TSH tampak "normal", karena:
- Hipotiroidisme dapat menyebabkan hiperplasia hipofisis dan defisiensi GH sekunder
- Terapi levotiroksin dapat memulihkan fungsi GH dan pertumbuhan secara dramatis
- Bone age yang tertinggal mengindikasikan durasi hipotiroidisme yang lama
Prognosis Tanpa Terapi
Studi follow-up jangka panjang menunjukkan 7, 4:
- 47% anak Hashimoto tetap euthyroid
- 31% berkembang menjadi hipotiroidisme subklinis
- 15% memerlukan terapi dalam follow-up
- Antibodi positif dan TSH baseline tinggi adalah prediktor progresi terkuat
Peringatan Penting
- Jangan abaikan gejala klinis hanya karena TSH "normal" - evaluasi komprehensif fungsi tiroid termasuk T3 dan T4 bebas sangat penting
- Obesitas dapat menyebabkan TSH sedikit meningkat secara sekunder - bedakan dengan hipotiroidisme primer 2
- Gejala non-tiroid (inkontinensia, gangguan konsentrasi) memerlukan evaluasi terpisah - jangan atribusikan semua gejala ke Hashimoto
- Monitor pertumbuhan ketat - ini adalah indikator objektif terbaik untuk kecukupan terapi 4
Kesimpulan praktis: Pada kasus ini, mulai levotiroksin 1.6 µg/kg/hari sambil melakukan evaluasi paralel untuk penyebab alternatif gejala non-tiroid, dengan monitoring ketat respons pertumbuhan dan gejala klinis dalam 3-6 bulan pertama 5, 3.