Tratamento da Leishmaniose em Pacientes com HIV
A anfotericina B lipossomal (L-AmB) é o tratamento de escolha para leishmaniose visceral em pacientes com HIV, utilizando o regime aprovado pela FDA de 4 mg/kg/dia IV nos dias 1-5,10,17,24,31 e 38 (dose total de 40 mg/kg), seguido obrigatoriamente de profilaxia secundária em pacientes com CD4 <200 células/mm³. 1
Tratamento Inicial da Leishmaniose Visceral
A L-AmB é superior aos antimoniais pentavalentes em pacientes coinfectados, com taxas de mortalidade significativamente menores (6,1% vs 18,4%) 2. O regime específico para imunossuprimidos requer:
- Dose mais alta: 4 mg/kg (vs 3 mg/kg em imunocompetentes)
- Mais doses: 10 doses ao longo de 38 dias (vs 7 doses)
- Dose total maior: 40 mg/kg (vs 21 mg/kg) 1
Considerações Importantes
Pacientes HIV-positivos apresentam:
- Menor resposta ao tratamento inicial (54,8% vs 89,7% em HIV-negativos) 3
- Taxa de recidiva muito elevada (46,2% vs 7,5%) 3
- Contagem de CD4 tipicamente <200 células/mm³ (frequentemente <100) no diagnóstico 1
Terapia Antirretroviral Concomitante
Inicie ou otimize a terapia antirretroviral (TARV) assim que o paciente estiver suficientemente estável para tolerá-la (durante ou logo após o tratamento inicial da leishmaniose) 1. A reconstituição imunológica é fundamental para prevenir recidivas, embora a TARV sozinha ofereça apenas proteção parcial 1.
Cuidado com IRIS
Monitore para síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS). Se a leishmaniose se manifestar ou piorar após início da TARV, trate com terapia antileishmania (e corticosteroides se indicado) 1.
Profilaxia Secundária (Essencial)
Administre profilaxia secundária obrigatoriamente em pacientes com CD4 <200 células/mm³ após resposta ao tratamento inicial 1. Esta é uma recomendação forte com evidência moderada.
Opções de Profilaxia Secundária:
- L-AmB: 3-5 mg/kg IV a cada 3-4 semanas 1
- Pentamidina: 4 mg/kg (máximo 300 mg) a cada 2-4 semanas 1
- Antimonial pentavalente: 20 mg SbV/kg a cada 3-4 semanas 1
Em um pequeno ensaio randomizado, a profilaxia com complexo lipídico de anfotericina B reduziu a taxa de recidiva de 78% para 50% em 1 ano 1.
Descontinuação da Profilaxia
Considere suspender a profilaxia secundária quando:
- CD4 >200-350 células/mm³ por ≥6 meses em TARV
- Sem evidência de infecção ativa por Leishmania 1
Advertência: Recidivas foram relatadas mesmo com CD4 >200 células/mm³ ou carga viral indetectável 1.
Casos Refratários ou Recidivas
Para pacientes que não respondem ou recidivam:
Retratamento com L-AmB é justificado (recidivas geralmente representam falha imunológica, não resistência ao medicamento) 1
Terapia combinada (L-AmB + miltefosina) pode ser considerada, especialmente em casos refratários 1, embora a evidência seja limitada
Doses mais altas ou duração prolongada podem ser necessárias dependendo do nível de imunossupressão 1
Leishmaniose Cutânea/Mucosa em HIV
Use terapia sistêmica mesmo para lesões aparentemente focais, particularmente em pacientes com CD4 <200-350 células/mm³, devido ao risco não quantificado de disseminação 1. Os regimes sistêmicos usados em imunocompetentes são geralmente recomendados, considerando interações medicamentosas e toxicidade 1.
Monitoramento
Monitore indefinidamente (até reconstituição imunológica efetiva) para evidência de recidiva pós-tratamento 1. A TARV e profilaxia secundária fornecem apenas proteção parcial. Retrate se houver evidência clínica e parasitológica de recorrência 1.
Armadilhas Comuns a Evitar:
- Não use antimoniais pentavalentes em altas doses como primeira linha (mortalidade inaceitavelmente alta de 18,4%) 2
- Não confie apenas em testes sorológicos (sensibilidade de apenas 50% em HIV-positivos vs 80% em HIV-negativos) 1, 3
- Não omita a profilaxia secundária em pacientes com CD4 <200 células/mm³ (taxa de recidiva de 78% sem profilaxia) 1
- Não atrase o início da TARV, mas estabilize o paciente primeiro 1