Sí, la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida de etiología isquémica responde a sacubitrilo-valsartán
Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) de origen isquémico deben recibir sacubitrilo-valsartán, ya que las guías AHA/ACC/HFSA 2022 lo recomiendan como terapia de primera línea para todos los pacientes con ICFEr sintomática, independientemente de la etiología (isquémica o no isquémica). 1
Recomendación basada en guías
Las guías AHA/ACC/HFSA 2022 establecen una recomendación Clase 1 (nivel de evidencia B-R) para el uso de inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina (ARNI) en pacientes con ICFEr sintomática clase funcional II-III de la NYHA que toleran IECA o ARA-II. El sacubitrilo-valsartán debe reemplazar al IECA o ARA-II para reducir aún más la morbilidad y mortalidad 1. Esta recomendación no distingue entre etiología isquémica o no isquémica, aplicándose a todos los pacientes con ICFEr.
El estudio PARADIGM-HF demostró que sacubitrilo-valsartán redujo el endpoint compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en un 20% comparado con enalapril, con beneficio observado consistentemente en todos los subgrupos preespecificados 1. Esto incluye pacientes con cardiopatía isquémica.
Evidencia específica en cardiopatía isquémica
Aunque la respuesta es efectiva en ambas etiologías, existe evidencia que sugiere diferencias cuantitativas en la magnitud de la respuesta:
Un estudio prospectivo de 2020 comparó directamente pacientes con miocardiopatía isquémica versus no isquémica tratados con sacubitrilo-valsartán. Ambos grupos experimentaron mejoría significativa en clase funcional NYHA y fracción de eyección. Sin embargo, la mejoría en la fracción de eyección fue significativamente mayor en pacientes no isquémicos (10.7% ± 13.0% vs. 3.9% ± 6.0%, P = 0.023) 2.
Un ensayo clínico aleatorizado de 2026 en pacientes con ICFEr isquémica demostró que sacubitrilo-valsartán fue superior a valsartán solo en múltiples parámetros: remodelado ventricular izquierdo, función cardíaca, prueba de caminata de 6 minutos, niveles de NT-proBNP, y calidad de vida medida por el cuestionario de Kansas City 3.
Datos del mundo real del estudio REAL.IT (2023) en Italia incluyeron 924 pacientes, de los cuales 38.7% tenían etiología isquémica. Los resultados mostraron mejoría en clase funcional NYHA en 37.5% de pacientes, mejoría ≥5% en FEVI en 56.3% a un año, y solo 5.8% de hospitalizaciones relacionadas con IC durante el seguimiento 4.
Algoritmo de implementación
Para pacientes con ICFEr isquémica:
- Confirmar elegibilidad: FEVI ≤40%, clase funcional NYHA II-III, tolerancia previa a IECA o ARA-II
- Iniciar sacubitrilo-valsartán en lugar de continuar IECA/ARA-II (o como terapia de novo)
- Respetar período de lavado: esperar 36 horas desde la última dosis de IECA antes de iniciar sacubitrilo-valsartán 1
- Titular progresivamente: iniciar con dosis baja y titular hasta dosis objetivo de 97/103 mg dos veces al día 5
- Monitorizar: presión arterial (riesgo de hipotensión sintomática), función renal, y potasio 1
Advertencias importantes
Contraindicaciones absolutas:
Precauciones:
- Mayor frecuencia de hipotensión sintomática comparado con enalapril 1
- En pacientes hospitalizados con IC aguda descompensada, el estudio PIONEER-HF demostró seguridad al iniciar antes del alta hospitalaria 1
Matices clínicos
Aunque la respuesta es positiva en cardiopatía isquémica, la magnitud del beneficio en fracción de eyección puede ser menor que en miocardiopatía no isquémica 2. Sin embargo, esto no debe disuadir el uso del medicamento, ya que los beneficios en mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones, y calidad de vida están bien establecidos independientemente de la etiología.
La FDA aprueba sacubitrilo-valsartán específicamente "para reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes adultos con insuficiencia cardíaca crónica", con beneficios más evidentes en pacientes con FEVI por debajo de lo normal 5.