ASS bei zerebraler Mikroangiopathie unklarer Ätiologie
Bei Patienten mit zerebraler Mikroangiopathie unklarer Ätiologie sollte niedrig dosiertes Aspirin (75-100 mg täglich) initiiert werden, wenn keine symptomatische intrazerebrale Blutung vorliegt und keine absolute Kontraindikation besteht.
Grundlegende Überlegungen
Die Entscheidung basiert auf der Abwägung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Risiko. Die aktuellen Leitlinien der World Stroke Organization (2023) empfehlen klar eine Thrombozytenaggregationshemmung bei nicht-kardioembolischen ischämischen Ereignissen 1.
Spezifische Empfehlungen nach klinischer Situation
Bei asymptomatischer Mikroangiopathie:
- Niedrig dosiertes Aspirin (75-100 mg täglich) ist vertretbar zur Reduktion des MACE-Risikos 1
- Die Evidenz ist hier schwächer (Class IIa, Level C-EO), aber die Nutzen-Risiko-Abwägung spricht dafür
Bei symptomatischer Mikroangiopathie (nach TIA oder Schlaganfall):
- Aspirin 75-100 mg täglich ist klar indiziert (Class I, Level A) 1
- Initial sollte eine Ladedosis von 160-325 mg gegeben werden 2
- Alternative: Clopidogrel 75 mg täglich als gleichwertige Option 1
Wichtige Einschränkungen und Fallstricke
Zerebrale Mikroblutungen (CMBs)
Die Anwesenheit von zerebralen Mikroblutungen auf MRT-Bildgebung sollte nicht automatisch zur Vermeidung von Aspirin führen:
- Niedrig- bis mittleres CMB-Risiko: Aspirin kann sicher gegeben werden 3
- Hohes CMB-Risiko (>10 Mikroblutungen): Erhöhtes Blutungsrisiko (4,3% Konversionsrate), aber keine signifikante Verschlechterung der funktionellen Outcomes 3
- Bei kortikaler superfizieller Siderose oder Verdacht auf zerebrale Amyloidangiopathie: Besondere Vorsicht, aber nicht absolute Kontraindikation 4
Dosierung ist entscheidend
Die Dosis macht den Unterschied:
- 75-100 mg täglich für Langzeittherapie 2
- Höhere Dosen (>200 mg) erhöhen das Blutungsrisiko ohne zusätzlichen ischämischen Benefit 5
- Nicht-magensaftresistente Formulierung bevorzugen für bessere Absorption 2
Absolute Kontraindikationen
Aspirin sollte nicht gegeben werden bei:
- Akuter symptomatischer intrazerebraler Blutung
- Bekannter Aspirin-Allergie
- Aktiver gastrointestinaler Blutung
- Schwerer Thrombozytopenie
- Klinisch aktiver Lebererkrankung 6
Praktisches Vorgehen
- Bildgebung durchführen: MRT mit blutungssensitiven Sequenzen (SWI/T2*) zur Beurteilung von Mikroblutungen
- CMB-Burden quantifizieren: <5 = niedrig, 5-10 = mittel, >10 = hoch
- Ischämisches Risiko einschätzen: Vorherige TIA/Schlaganfall, vaskuläre Risikofaktoren
- Entscheidung:
Evidenzlage
Die ASPREE-Studie (2023) zeigte bei gesunden älteren Menschen ohne kardiovaskuläre Erkrankung eine signifikante Erhöhung intrakranieller Blutungen (HR 1,38) ohne signifikante Reduktion ischämischer Schlaganfälle 7. Jedoch: Diese Daten gelten für Primärprävention bei Gesunden, nicht für Patienten mit etablierter zerebrovaskulärer Erkrankung.
Bei Patienten mit etablierter zerebrovaskulärer Erkrankung überwiegt der Nutzen von Aspirin deutlich das Blutungsrisiko 1, 8.
Besondere Populationen
Bei Diabetes mellitus:
- Aspirin 75-162 mg täglich für Sekundärprävention (Class A) 9
- Auch für Primärprävention bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (>40 Jahre + Risikofaktoren) 9
Nach Revaskularisation:
- Duale Thrombozytenaggregationshemmung für 21-30 Tage, dann Monotherapie 1