Hemorrhagische Cystitis na Allogene Stamceltransplantatie: Diagnostiek en Behandeling
Bij een patiënt 35 dagen na allogene stamceltransplantatie met hemorrhagische cystitis moet u onmiddellijk BK-virus PCR in urine (en bij voorkeur ook in bloed) afnemen, de ernst graderen, en starten met ondersteunende behandeling bestaande uit hyperhydratie, mesna, adequate pijnstilling en profylactische bloedplaatjestransfusies.
Diagnostische Werkwijze
Virologische Diagnostiek
- BK-virus PCR in urine is essentieel - dit is de meest voorkomende oorzaak van late hemorrhagische cystitis (na dag 30) 1, 2
- BK-virus PCR in bloed/plasma overwegen voor systemische infectie 3
- Virale load >10^7 kopieën/mL in urine is prognostisch belangrijk en voorspelt progressie naar hemorrhagische cystitis 2, 4
- JC-virus co-infectie komt voor in 24% van gevallen 5
- CMV virurie detecteren (17% prevalentie), hoewel behandeling hiervan controversieel is 5
Ernst Gradering
Gradeer de hemorrhagische cystitis volgens standaard classificatie:
- Graad I: Microscopische hematurie
- Graad II: Macroscopische hematurie zonder stolsels
- Graad III: Macroscopische hematurie met stolsels
- Graad IV: Macroscopische hematurie met stolsels én obstructie/nierfunctiestoornissen 6
Aanvullende Diagnostiek
- Nierfunctie (creatinine) - post-obstructieve nierinsufficiëntie kan optreden 7
- Bloedbeeld voor transfusiebehoefte
- Echografie bij verdenking obstructie
Behandeling
Ondersteunende Behandeling (Eerste Lijn voor Alle Graden)
De basis behandeling bestaat uit:
- Hyperhydratie - meest belangrijke maatregel 1, 3, 5
- Mesna (sodium 2-mercaptoethanesulphonate) - beschermt blaasslijmvlies 3
- Adequate pijnstilling - vaak nodig bij frequente, pijnlijke mictie 4
- Profylactische bloedplaatjestransfusies - houd trombocyten >50 x 10^9/L 3
Invasieve Interventies (Bij Graad III-IV)
Bij ernstige hemorrhagische cystitis met stolsels:
- Blaasspoeling via urinekatheter - gebruikt door 47-50% van centra 3
- Cystoscopie met stolselevacuatie bij persisterende obstructie 6
- Percutane nefrostomie bij post-obstructieve nierinsufficiëntie 6, 7
- Suprapubische katheter overwegen bij refractaire gevallen 7
Antivirale Behandeling
Cidofovir is de meest gebruikte antivirale behandeling bij BK-virus geassocieerde hemorrhagische cystitis:
- 85% van centra gebruikt cidofovir intraveneus of intravesicaal 3
- Dosering: 1-5 mg/kg intraveneus 3
- Let op: Cidofovir heeft substantiële nefrotoxiciteit 8
- Belangrijk: Specifieke antivirale behandeling is zelden nodig - slechts 2 van 131 patiënten in één studie 5
- De rol van cidofovir moet nog definitief worden vastgesteld 5
Refractaire Gevallen
Bij therapieresistente hemorrhagische cystitis overwegen:
- Hyperbare zuurstoftherapie (HBO2) - case reports tonen verbetering bij refractaire gevallen 7
- Intravesicaal natriumhyaluronaat 6, 3
- Selectieve angioembolisatie bij persisterende bloeding 6
- Fibrine lijm/plaatjesrijk plasma 3
- Leflunomide (off-label) 3
Belangrijke Risicofactoren en Valkuilen
Risicofactoren voor Ernstige HC
- HLA-mismatch transplantatie (OR 4.48) 9
- Haploidentieke donor - hogere incidentie graad 3-4 (19% vs 8-11%) 5
- Jongere leeftijd 5
- Drie alkylerende middelen (TBF-conditionering) 9
- ATG gebruik 4
Belangrijke Aandachtspunten
- Symptomen duren mediaan 27 dagen, langer bij graad 3-4 5
- Antibacteriële behandeling wordt voorgeschreven in 28% voor urinewegklachten en 57% voor concomitante infecties 5
- Hemorrhagische cystitis beïnvloedt de overall survival niet significant 4, 5
- Nierfunctie blijft stabiel op 1 jaar na transplantatie ondanks HC 5
- CMV virurie behandeling is controversieel - rol nog niet vastgesteld 5
Veelvoorkomende Valkuil
Overbehandeling met antivirale middelen: ondersteunende zorg blijft de hoeksteen van behandeling 5. Cidofovir heeft aanzienlijke toxiciteit en moet gereserveerd worden voor ernstige, refractaire gevallen met bewezen hoge BK-virale load.