In a 68-year-old woman with recurrent itchy erythema of both lower legs and a normal venous duplex study, what further diagnostic evaluation is recommended?

Dalsza diagnostyka u 68-letniej kobiety z nawracającym swędzącym zaczerwienieniem obu podudzi

U tej pacjentki należy wykonać morfologię krwi z rozmazem, stężenie ferrytyny, próby wątrobowe, próby nerkowe, TSH oraz glikemię, a następnie rozważyć biopsję skóry, jeśli początkowe badania nie wyjaśnią przyczyny.

Algorytm diagnostyczny

Badania laboratoryjne pierwszego rzutu

Obustronny, nawracający charakter zmian z towarzyszącym świądem przy prawidłowym badaniu dopplerowskim żył wymaga systematycznego wykluczenia przyczyn układowych:

• Morfologia krwi z rozmazem i ferrytyna – niedobór żelaza jest częstą przyczyną przewlekłego świądu (25% przypadków świądu z chorobą układową) 1. Należy pamiętać, że ferrytyna jako białko ostrej fazy może być pozornie prawidłowa mimo niedoboru żelaza. Jeśli ferrytyna jest poniżej dolnej granicy normy (15-25 μg/L) lub występuje niedokrwistość/mikrocytoza, należy włączyć suplementację żelaza 1.

• Próby wątrobowe i nerkowe – przewlekły świąd może być objawem chorób wątroby lub nerek 2.

• TSH i glikemia – zaburzenia endokrynologiczne należą do przyczyn przewlekłego świądu 2.

Kluczowe elementy wywiadu i badania

Mimo że badanie dopplerowskie żył jest prawidłowe, należy dokładnie ocenić:

• Lokalizację zmian – czy dotyczą okolicy kostki przyśrodkowej (typowe dla zapalenia zastoinowego skóry mimo prawidłowego dopplera) 3
• Kontakt z alergenami – przewlekłe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest jedną z siedmiu najważniejszych diagnoz różnicowych 4
• Świąd akwagenny – świąd wywoływany kontaktem z wodą sugeruje czerwienicę prawdziwą 1
• Objawy ogólne – gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, powiększone węzły chłonne sugerują chłoniaka 1

Badania drugiego rzutu

Jeśli powyższe badania są prawidłowe:

• Biopsja skóry jest kluczowa w przypadkach opornych na leczenie lub nietypowych 4, 5. Może ujawnić:
  • Rzadkie jednostki chorobowe jak livedoid vasculopathy z acroangiodermatitis 5
  • Neutrofilowe dermatozy jak erosive pustular dermatosis of the lower legs 6
  • Nawet chłoniaka skóry u pacjentów z pozornie prawidłową skórą 1

Szczególne uwagi u osób starszych

U pacjentki w wieku 68 lat należy mieć podwyższoną czujność onkologiczną – u osób powyżej 60. roku życia z rozlanym świądem trwającym krócej niż 12 miesięcy istnieje zwiększone ryzyko nowotworu złośliwego 2.

Pułapki diagnostyczne

• Prawidłowy doppler żył nie wyklucza zapalenia zastoinowego skóry – zmiany mogą występować mimo braku udokumentowanej niewydolności żylnej w badaniu obrazowym 3
• Nie należy zakładać, że to cellulitis – nawracający charakter i obustronność przemawiają przeciwko zakażeniu bakteryjnemu 4
• Ferrytyna może być fałszywie prawidłowa – w przypadku podejrzenia niedoboru żelaza przy "prawidłowej" ferrytynie należy oznaczyć żelazo i TIBC 1

1, 4, 2, 3