Exames do Terceiro Trimestre da Gestação
No terceiro trimestre, todas as gestantes devem realizar ultrassonografia entre 35-36 semanas para avaliação do crescimento fetal, líquido amniótico, placenta e apresentação fetal, com avaliação Doppler de artéria umbilical e cerebral média em casos de restrição de crescimento ou outros fatores de risco.
Avaliação Ultrassonográfica de Rotina
A ultrassonografia do terceiro trimestre é recomendada para todas as gestantes, idealmente entre 35+0 e 36+6 semanas 1, 2. Esta avaliação sistemática deve incluir:
- Biometria fetal: Peso fetal estimado (EFW) e circunferência abdominal (CA) para detecção de restrição de crescimento ou macrossomia
- Líquido amniótico: Avaliação do índice de líquido amniótico
- Placenta: Localização e características
- Apresentação fetal: Cefálica, pélvica ou transversa
- Anatomia fetal: Reavaliação de estruturas principais
A evidência recente demonstra que o ultrassom realizado próximo ao termo (36 semanas) tem melhor desempenho diagnóstico do que quando realizado mais precocemente no terceiro trimestre 3. Estudos mostram que 15% de todas as anomalias são detectadas apenas no terceiro trimestre 4.
Rastreamento de Restrição de Crescimento Fetal
Para detecção de pequeno para idade gestacional (PIG), a circunferência abdominal <percentil 10 tem sensibilidade de 78% com taxa de falso-positivo de 10%, superior ao peso fetal estimado isolado 3.
Quando restrição de crescimento fetal é suspeitada ou diagnosticada 5, 6:
- Avaliação Doppler seriada da artéria umbilical é mandatória uma vez diagnosticada a restrição 6
- Com velocidade diastólica final diminuída: Doppler semanal 6
- Com velocidade diastólica final ausente: Doppler 2-3 vezes por semana 6
- Com velocidade diastólica final reversa: hospitalização, corticosteroides, cardiotocografia 1-2 vezes ao dia 6
A relação cerebroplacentar (CPR) tem a maior especificidade (97,8%) e valor preditivo positivo (86,7%) para desfechos adversos 7.
Rastreamento de Infecções
Hepatite C
Todas as gestantes devem ser rastreadas para hepatite C através de anticorpos anti-HCV em toda gestação 8. Se positivo:
- Rastreamento para outras infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, gonorreia, clamídia, hepatite B)
- Vacinação contra hepatites A e B se não imune
- Avaliação de crescimento fetal no terceiro trimestre pode ser realizada, mas teste de vitalidade fetal não é indicado apenas pelo diagnóstico de hepatite C 8
Outras Infecções
Não se recomenda rastreamento rotineiro para toxoplasmose, rubéola ou herpes em gestações com restrição de crescimento na ausência de outros fatores de risco. PCR para citomegalovírus é recomendado em mulheres com restrição de crescimento inexplicada que optam por amniocentese diagnóstica 6.
Diabetes Gestacional
Para gestantes com diabetes gestacional, a vigilância no terceiro trimestre inclui 9:
- Monitorização da pressão arterial e proteinúria para detectar distúrbios hipertensivos
- Vigilância aumentada para óbito fetal, particularmente quando glicemia de jejum excede 105 mg/dL ou gestação ultrapassa o termo
- Medida da circunferência abdominal fetal no início do terceiro trimestre pode identificar fetos sem risco excessivo de macrossomia na ausência de insulinoterapia materna
Gestações de Alto Risco
Aloimunização Rh
Em gestantes com títulos críticos de anticorpos, após 18 semanas 10:
- Doppler de artéria cerebral média (ACM) para rastreamento de anemia fetal
- Pico de velocidade sistólica da ACM >1,5 MoM indica anemia moderada a grave
- Avaliação semanal em casos de risco aumentado
Cardiomiopatia Hipertrófica Materna
A maioria das complicações ocorre no terceiro trimestre, sendo razoável realizar ecocardiografia nos estágios finais da gestação ou se novos sintomas surgirem 11.
Armadilhas Comuns
- Não confiar apenas na medida de altura uterina: A medida sinfise-fundo é insuficiente para detectar crescimento anormal 12
- Timing inadequado: Ultrassom muito precoce no terceiro trimestre (32 semanas) tem menor sensibilidade que o realizado em 36 semanas 3
- Ignorar tendência de crescimento: Padrão de desaceleração do crescimento (tendência descendente no percentil) indica risco aumentado mesmo que ainda acima do percentil 10 5
- Obesidade materna: Considerar ultrassom anatômico em 20-22 semanas (2 semanas mais tarde) e repetir em 2-4 semanas se incompleto 4