Terapêutica para Crises Epilépticas Agudas e Estado de Mal Epiléptico
Para crises epilépticas agudas e estado de mal epiléptico, utilize benzodiazepinas como primeira linha (lorazepam IV ou midazolam IM), seguidas por valproato, levetiracetam ou fenitoína/fosfenitoína como segunda linha, e anestésicos gerais (propofol, midazolam ou barbitúricos) para casos refratários.
Abordagem Terapêutica em Estágios
Primeira Linha: Benzodiazepinas (Estado de Mal Epiléptico Inicial)
As benzodiazepinas são o tratamento de primeira linha para crises epilépticas agudas e estado de mal epiléptico inicial 1, 2:
- Lorazepam IV: Eficaz em aproximadamente 63-73% dos pacientes 3
- Midazolam IM: Preferido pela via intramuscular que economiza tempo e é pelo menos tão eficaz quanto lorazepam IV 4
- Midazolam bucal: Em crianças, emergiu como primeira linha não-intravenosa com eficácia e segurança similares 5
Mecanismo de ação: As benzodiazepinas são moduladores alostéricos dos receptores GABA-A, potencializando a inibição mediada por GABA, que está comprometida no estado de mal epiléptico 4.
Armadilha comum: Muitos pacientes em estado de mal epiléptico inicial recebem doses inadequadas de benzodiazepinas 4. Administre doses completas e adequadas imediatamente.
Segunda Linha: Anticonvulsivantes IV (Estado de Mal Epiléptico Estabelecido)
Pacientes que não respondem a benzodiazepinas adequadas devem receber anticonvulsivantes de segunda linha 1, 2:
Valproato IV
- Dose: 20-30 mg/kg a 40 mg/min 1
- Eficácia: 75,7% (IC 95% 63,7-84,8) 5; 79% como segunda linha vs 25% com fenitoína 1
- Vantagens: Pode ser administrado mais rapidamente que fenitoína, com menos efeitos adversos; sem hipotensão associada 1
- Mecanismo: Múltiplos mecanismos incluindo bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes, aumento da neurotransmissão GABAérgica
Levetiracetam IV
- Dose: 30-50 mg/kg IV a 100 mg/min 2; estudos usaram 30 mg/kg a 5 mg/kg/min 1
- Eficácia: 68,5% (IC 95% 56,2-78,7) 5; 47% no estudo ESETT 2; 73% em estudos comparativos com valproato 1
- Vantagens: Perfil de tolerabilidade favorável; efeitos adversos mínimos (náusea, transaminite transitória) 1
- Mecanismo: Liga-se à proteína SV2A da vesícula sináptica, modulando a liberação de neurotransmissores
Fenitoína/Fosfenitoína IV
- Dose: 18-20 mg/kg (fenitoína) ou 18-20 PE/kg (fosfenitoína) 1
- Eficácia: 50,2% (IC 95% 34,2-66,1) 5; 45% no estudo ESETT 2; apenas 56% de sucesso no estudo Veterans Affairs 1
- Desvantagens: Hipotensão (12% dos pacientes), arritmias cardíacas, lesão de tecidos moles com extravasamento, síndrome da luva roxa 1
- Mecanismo: Bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes
Fenobarbital
- Dose: 10-20 mg/kg; pode repetir 5-10 mg/kg aos 10 min 1
- Eficácia: 73,6% (IC 95% 58,3-84,8) 5; 58,2% como medicação inicial no estudo Veterans Affairs 1
- Desvantagens: Depressão respiratória, hipotensão 1
- Mecanismo: Modulador alostérico dos receptores GABA-A, prolonga a abertura dos canais de cloreto
Evidência mais recente e forte: O estudo ESETT (2019) - ensaio clínico randomizado, duplo-cego, Classe I - demonstrou que levetiracetam, fosfenitoína e valproato têm eficácia equivalente (47%, 45% e 46% respectivamente) para estado de mal epiléptico estabelecido 2. Não houve diferença significativa entre os três medicamentos.
Recomendação prática: Baseado no perfil de segurança superior, prefira valproato ou levetiracetam sobre fenitoína para estado de mal epiléptico estabelecido 1, 5. O Comitê de Redação de Diretrizes da Neurocritical Care Society recomendou controle urgente com qualquer um dos seguintes: valproato, levetiracetam ou fenobarbital, além de fenitoína/fosfenitoína 1.
Terceira Linha: Anestésicos (Estado de Mal Epiléptico Refratário)
Para pacientes que continuam com crises após benzodiazepinas e anticonvulsivantes de segunda linha 1:
Propofol
- Dose: Bolus de 2 mg/kg, seguido por infusão de 5 mg/kg/h (pode variar 3-7 mg/kg/h) 1
- Vantagens: Tão eficaz quanto pentobarbital, mas requer menos dias de ventilação mecânica (4 vs 14 dias) 1; menos hipotensão que barbitúricos (42% vs 77%) 1
- Mecanismo: Modulador alostérico dos receptores GABA-A
Midazolam
- Dose: Doses anestésicas conforme recomendado pela European Federation of Neurological Societies 1
- Eficácia: 63% de cessação do estado de mal epiléptico 1
- Mecanismo: Modulador alostérico dos receptores GABA-A
Barbitúricos (Pentobarbital)
- Dose: Bolus de 13 mg/kg; infusão de 2-3 mg/kg/h 1
- Eficácia: 92% vs 73% com propofol 1
- Desvantagens: Perfil de efeitos adversos aumentado, particularmente hipotensão e depressão respiratória 1
- Mecanismo: Modulador alostérico dos receptores GABA-A, prolonga abertura dos canais de cloreto
Considerações Especiais
Estado de mal epiléptico não-convulsivo: Utilize EEG na fase diagnóstica 6. Tratamento de primeira e segunda linha como para crises convulsivas; se falhar, tente mais anticonvulsivantes (fenobarbital, valproato, levetiracetam) antes de anestesia geral 6.
Crises mioclônicas: Benzodiazepinas para estado de mal epiléptico com crises mioclônicas sem distúrbios perceptíveis de consciência (em epilepsia generalizada idiopática) 6.
Epilepsia parcial contínua: Anestesia geral não é indicada 6.
Mecanismos de Ação Resumidos
- Benzodiazepinas: Modulação alostérica de receptores GABA-A, aumentando inibição GABAérgica
- Valproato: Bloqueio de canais de sódio, aumento de GABA, múltiplos mecanismos
- Levetiracetam: Ligação à proteína SV2A, modulação da liberação de neurotransmissores
- Fenitoína/Fosfenitoína: Bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes
- Fenobarbital: Modulação de receptores GABA-A, prolongamento de abertura de canais de cloreto
- Propofol/Midazolam/Barbitúricos: Modulação alostérica de receptores GABA-A
Protocolo Simultâneo Essencial
Durante o tratamento farmacológico, busque simultaneamente causas tratáveis do estado de mal epiléptico 1:
- Hipoglicemia
- Hiponatremia
- Hipóxia
- Toxicidade medicamentosa
- Infecção sistêmica ou do SNC
- AVC isquêmico
- Hemorragia intracerebral
- Síndromes de abstinência
Se uma causa provocadora for descoberta, administre tratamento específico para a condição 1.