Drogas de Eleição e Doses para Sequência de Entubação Rápida
Para sequência de entubação rápida em adultos críticos, deve-se sempre administrar um agente hipnótico-sedativo combinado com um bloqueador neuromuscular (BNM), sendo as opções principais: etomidato 0,2-0,3 mg/kg ou cetamina 1-2 mg/kg como indutores, combinados com succinilcolina 1,5 mg/kg ou rocurônio 1 mg/kg como BNM 1.
Princípio Fundamental
Nunca utilize apenas BNM sem sedativo-hipnótico, mesmo em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou nível de consciência deprimido. Esta prática aumenta o risco de consciência durante paralisia (2,6% de incidência documentada) 1. A combinação de sedativo + BNM é obrigatória para prevenir esta complicação devastadora.
Agentes Indutores: Escolha Baseada no Perfil Hemodinâmico
Etomidato vs Cetamina vs Outros
As diretrizes de 2023 da Society of Critical Care Medicine estabelecem que não há diferença significativa entre etomidato e outros agentes indutores em relação à mortalidade ou incidência de hipotensão (recomendação condicional, evidência de qualidade moderada) 1.
Doses específicas:
- Etomidato: 0,2-0,3 mg/kg IV (reduzir para 0,15 mg/kg em pacientes com comprometimento hemodinâmico grave) 1
- Cetamina: 1-2 mg/kg IV 1
- Propofol: Evitar em pacientes críticos devido ao efeito hipotensor mais pronunciado 1
- Midazolam: Menos desejável devido ao início de ação mais lento e potente efeito venodilatador 1
Considerações Práticas por Perfil Clínico
Paciente hemodinamicamente estável:
- Qualquer agente pode ser utilizado
- Etomidato ou cetamina são preferíveis pelo perfil de segurança
Paciente hemodinamicamente instável:
- Etomidato mantém perfil hemodinâmico favorável, mas há preocupação teórica com inibição adrenal (11-beta-hidroxilase)
- Cetamina tem propriedades simpatomiméticas, mas pode causar hipotensão em pacientes com reservas catecolaminérgicas depletadas
- Armadilha: Não há evidência de que reduzir a dose do sedativo previna hipotensão pós-entubação 2
Bloqueadores Neuromusculares
Opções equivalentes:
- Succinilcolina: 1,5 mg/kg IV - início rápido, curta duração 1
- Rocurônio: 1 mg/kg IV - alternativa com perfil de eficácia similar quando usado em dose alta 1
Escolha entre Succinilcolina e Rocurônio
A literatura sugere diferenças mínimas nas taxas de sucesso na primeira tentativa entre succinilcolina e rocurônio em dose alta 3. A seleção baseia-se em:
Contraindicações à succinilcolina:
- Hipercalemia
- Queimaduras extensas (>24-48h)
- Lesão por esmagamento
- Denervação muscular crônica
- Miopatias
Vantagem do rocurônio:
- Disponibilidade de sugamadex para reversão 4
- Perfil de efeitos adversos mais favorável em certas populações
Protocolo Algorítmico Recomendado
Pré-oxigenação: FiO₂ 1,0 por 3-5 minutos (FetO₂ >0,9) 4
Administração sequencial:
- Indutor (etomidato 0,2-0,3 mg/kg OU cetamina 1-2 mg/kg)
- Imediatamente seguido de BNM (succinilcolina 1,5 mg/kg OU rocurônio 1 mg/kg)
Tempo até entubação: 3-4 minutos após administração 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca omitir o sedativo: Mesmo em pacientes instáveis ou com Glasgow baixo 1
- Não subdosar por medo de hipotensão: Estudos mostram que a dose do sedativo não está associada à hipotensão pós-entubação 2
- Não usar midazolam como primeira linha: Início de ação lento e efeito hipotensor significativo 1
- Evitar propofol em pacientes críticos: Maior impacto hemodinâmico 1
Nuances da Evidência
Embora as diretrizes americanas de 2023 sejam as mais recentes e robustas disponíveis 1, há controvérsia sobre etomidato: uma meta-análise de 29 estudos mostrou aumento de mortalidade (RR 1,09), mas esta análise incluiu principalmente estudos retrospectivos e análises post-hoc com viés de seleção significativo 1. A revisão Cochrane com RCTs não demonstrou diferença de mortalidade 1.
Na prática clínica real, tanto etomidato quanto cetamina são opções seguras e equivalentes, devendo a escolha basear-se na disponibilidade e familiaridade do operador 1.