Biopsieafname tijdens coloscopie voor Whipple en TBC
Voor de diagnose van zowel Whipple als intestinale tuberculose tijdens coloscopie moet u meerdere biopten afnemen uit minimaal zes segmenten (terminaal ileum, coecum/ascendens, transversum, descendens, sigmoid en rectum), met minstens twee representatieve monsters per segment, inclusief uit macroscopisch normaal lijkend slijmvlies. 1, 2
Specifieke biopsietechniek
Aantal en locatie
- Neem biopten uit alle zes darmsegmenten, zelfs als het slijmvlies er normaal uitziet 1
- Minimaal twee monsters per segment - de diagnostische nauwkeurigheid stijgt van 66% naar 92% wanneer segmentale biopten worden genomen in plaats van slechts twee biopten uit het gehele colon 2
- Ileoscopie met biopten is essentieel - bij 18% van patiënten met diarree wordt alleen in het terminale ileum pathologie gevonden 3
Gerichte biopsielocaties
Voor tuberculose:
- Neem extra biopten uit het coecum - granulomen komen hier vaker voor bij TBC dan bij Crohn 4
- Richt op ulceratieve laesies - biopten uit de ulcera zelf (niet alleen de randen) verhogen de diagnostische opbrengst 5
- Neem biopten uit nodulaire laesies wanneer aanwezig 6
Voor Whipple:
- Hoewel klassiek in het duodenum, kunnen laesies focaal zijn
- Bij negatieve bevindingen in het duodenum: overweeg enteroscopie voor distale dunne darm 7
- Submucosale betrokkenheid kan voorkomen - zorg voor voldoende diep weefsel 8
Praktische uitvoering
Tijdens de procedure
- Label elk segment in aparte potjes - dit is cruciaal voor het in kaart brengen van de distributie van ontstekingen 2
- Neem biopten uit zowel ontstoken als normaal lijkend slijmvlies - bij 25% wordt chronische colitis gediagnosticeerd in endoscopisch normaal slijmvlies 2
- Bij stenoses of ongebruikelijke polipoïde laesies: apart labelen 1
Fixatie en transport
- Onmiddellijk fixeren in gebufferde formaline na afname 2
- Gebruik aparte containers of multi-well cassettes voor verschillende segmenten 2
Aanvullende diagnostische aanvragen
Voor tuberculose
Vraag expliciet aan de patholoog:
- Ziehl-Neelsen kleuring voor zuurvaste bacillen 9, 10
- Kweek voor Mycobacterium tuberculosis - verhoogt diagnostische opbrengst van 23% naar 39% 9
- Let op: caseërende granulomen worden slechts in 11% gevonden, zuurvaste bacillen in 17% 9
Voor Whipple
Vraag aan de patholoog:
- PAS-kleuring (Periodic Acid-Schiff) - standaard diagnostische methode 11, 7
- Immunohistochemie voor Tropheryma whipplei - specifiek en sensitief, vooral nuttig na behandeling 11
- PCR kan overwogen worden bij twijfel
Belangrijke valkuilen
Onvoldoende aantal biopten: De meest voorkomende fout is te weinig biopten nemen. Beide aandoeningen kunnen focale laesies vertonen 2.
Alleen uit ontstoken gebieden: Bij 25% van patiënten wordt pathologie gemist als alleen macroscopisch abnormaal slijmvlies wordt gebiopteerd 2.
Geen ileoscopie: Terminaal ileum is cruciaal - bij TBC is dit vaak aangedaan, en bij Whipple kunnen laesies hier ook voorkomen 2, 3.
Onvoldoende klinische informatie: Vermeld op het aanvraagformulier: reisgeschiedenis, BCG-vaccinatie, gewichtsverlies, koorts, en verdenking op beide aandoeningen 2.
Gelijktijdige infectie mogelijk: Er zijn zeldzame gevallen beschreven van gelijktijdige Whipple en mycobacteriële infectie - beide kleuringen zijn daarom geïndiceerd 10.
Aanvullende overwegingen
Bij hoge verdenking op TBC maar negatieve colonbiopten: overweeg chirurgische resectie voor definitieve histologie, vooral bij obstructieve symptomen 6. Bij verdenking op Whipple met negatieve duodenumbiopten: video-capsule endoscopie of enteroscopie kan distale laesies detecteren 7.