Profilaktyka zakrzepowa po porodzie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym
Wszystkie kobiety po porodzie powinny otrzymać mechaniczną profilaktykę przeciwzakrzepową (urządzenia sekwencyjnego ucisku) rozpoczynając przed operacją i kontynuując do pełnej mobilizacji, natomiast profilaktyka farmakologiczna zależy od indywidualnych czynników ryzyka i musi uwzględniać bezpieczne odstępy czasowe od znieczulenia zewnątrzoponowego.
Profilaktyka mechaniczna - dla wszystkich pacjentek
- Urządzenia sekwencyjnego ucisku (pończochy uciskowe pneumatyczne) są zalecane dla wszystkich kobiet rodzących przez cięcie cesarskie 1
- Rozpocząć przed operacją i kontynuować do pełnej mobilizacji pacjentki 2
- Jest to bezpieczna, niedrogą interwencja o silnej rekomendacji (GRADE 1C) 1
Profilaktyka farmakologiczna - ocena ryzyka
Bezwzględne wskazania do profilaktyki farmakologicznej:
Kobiety z następującymi czynnikami ryzyka powinny otrzymać zarówno profilaktykę mechaniczną jak i farmakologiczną przez 6 tygodni po porodzie 1:
- Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna w wywiadzie (GRADE 2C)
- Wrodzona trombofilia (wysokiego lub niskiego ryzyka) bez przebytej zakrzepicy w wywiadzie (GRADE 2C)
Inne czynniki ryzyka wymagające indywidualnej oceny:
- Otyłość klasy III
- Krwotok poporodowy
- Przetoczenie krwi
- Przedłużona operacja
- Nagłe cięcie cesarskie
Wybór leku i dawkowanie
Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) jest preferowanym lekiem profilaktycznym (GRADE 1C) 1:
- Standardowa dawka: Enoksaparyna 40 mg podskórnie raz dziennie 1
- Otyłość klasy III: Enoksaparyna 40 mg podskórnie co 12 godzin (dawka pośrednia) - GRADE 2C 1
- Heparyna niefrakcjonowana (UFH): 5000 jednostek podskórnie co 8-12 godzin w okresie poporodowym - alternatywa przy niewydolności nerek 1
LMWH ma przewagę nad UFH ze względu na lepszą biodostępność, dłuższy okres półtrwania, bardziej przewidywalny efekt antykoagulacyjny i mniejsze ryzyko krwawienia 1.
Kluczowe odstępy czasowe od znieczulenia zewnątrzoponowego
To jest najważniejszy aspekt bezpieczeństwa - ryzyko krwiaka rdzeniowego:
Dla LMWH (enoksaparyna):
Dawki profilaktyczne (40 mg raz dziennie):
- Można rozpocząć najwcześniej 4 godziny po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego
- ALE nie wcześniej niż 12 godzin po wykonaniu blokady 1
Dawki pośrednie (40 mg co 12 godzin) lub terapeutyczne:
- Można rozpocząć najwcześniej 4 godziny po usunięciu cewnika
- ALE nie wcześniej niż 24 godziny po wykonaniu blokady 1
Dla UFH:
- Można rozpocząć już 1 godzinę po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego 1
Pułapki i ostrzeżenia:
- Należy uwzględnić OBIE zmienne czasowe: zarówno czas od wykonania blokady, jak i czas od usunięcia cewnika - liczy się ten, który jest dłuższy 1
- W przypadku znacznego krwawienia śródoperacyjnego, rozważ opóźnienie rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej lub użycie UFH ze względu na krótszy okres półtrwania i odwracalność 1
- Krwotok poporodowy, przetoczenie krwi i przedłużona operacja są same w sobie czynnikami ryzyka VTE, więc decyzja wymaga wyważenia ryzyka 1
Algorytm postępowania:
- Wszystkie pacjentki: Mechaniczna profilaktyka od początku do pełnej mobilizacji
- Ocena czynników ryzyka VTE:
- Przebyta VTE lub trombofilia → Profilaktyka farmakologiczna przez 6 tygodni
- Inne czynniki ryzyka (otyłość III°, krwotok, nagłe CC) → Rozważ profilaktykę farmakologiczną
- Brak dodatkowych czynników ryzyka → Tylko profilaktyka mechaniczna
- Jeśli wskazana profilaktyka farmakologiczna:
- Wybierz LMWH (enoksaparyna) jako lek pierwszego wyboru
- Sprawdź czas wykonania blokady i usunięcia cewnika zewnątrzoponowego
- Zastosuj odpowiednie odstępy czasowe (12h lub 24h od blokady + 4h od usunięcia cewnika)
- W otyłości klasy III użyj dawki pośredniej
Jakość dowodów:
Warto zauważyć, że dowody na skuteczność profilaktyki farmakologicznej są ograniczone - metaanaliza Cochrane nie wykazała różnic w objawowych epizodach VTE przy porównaniu heparyny z placebo 2. Profilaktyka farmakologiczna była związana z wyższym odsetkiem rozejścia się rany i krwiaków 2. Mimo to, ze względu na potencjalnie śmiertelne konsekwencje VTE (główna przyczyna zgonów matek), wytyczne zalecają profilaktykę u pacjentek wysokiego ryzyka 1.
Każda instytucja powinna opracować własny protokół profilaktyki VTE jako część pakietu bezpieczeństwa pacjenta (Best Practice) 1.