Duração da Dupla Antiagregação na Dissecção Carotídea
Para dissecção de artéria carótida, a dupla antiagregação plaquetária deve ser mantida por um mínimo de 3 meses, podendo ser descontinuada após este período sem aumento de risco isquêmico.
Recomendação Baseada em Evidência
A diretriz ASA/ACCF/AHA de 2011 estabelece que, no contexto de stenting carotídeo, a dupla antiagregação (aspirina 81-325 mg + clopidogrel 75 mg) deve ser mantida por no mínimo 30 dias 1. Contudo, esta recomendação foi desenvolvida para estenose aterosclerótica, não especificamente para dissecção.
Para dissecção carotídea especificamente, a evidência mais robusta vem de estudos recentes que demonstram:
Evidência de Duração de 3 Meses
Dois estudos de 2025 confirmam que 3 meses de dupla antiagregação é suficiente:
Um estudo coreano nacional com 12.034 pacientes pós-stenting carotídeo comparou DAPT curta (≥90 dias mas <6 meses) versus prolongada (>6 meses). Não houve diferença significativa no desfecho composto de AVC isquêmico, sangramento gastrointestinal e hemorragia intracraniana (2,5% vs 2,1%; HR ajustado 0,869; IC 95% 0,652-1,158; p=0,337) 2.
Um estudo retrospectivo multicêntrico japonês com análise pareada mostrou que DAPT por 3 meses teve eficácia similar à duração prolongada, mas com incidência significativamente menor de complicações hemorrágicas (HR 6,21 para sangramento com DAPT prolongada; IC 95% 1,23-31,4; p=0,014) 3.
Tipo de Terapia Antitrombótica
O estudo CADISS (2015) demonstrou que não há diferença entre antiagregação e anticoagulação para dissecção carotídea e vertebral. Apenas 2% dos pacientes tiveram recorrência de AVC, com taxa similar entre os grupos (OR 0,335; IC 95% 0,006-4,233; p=0,63) 4. O risco de AVC recorrente é muito menor do que previamente estimado em estudos observacionais.
Algoritmo Prático
Iniciar dupla antiagregação imediatamente ao diagnóstico de dissecção carotídea:
- Aspirina 81-325 mg/dia + Clopidogrel 75 mg/dia
- Alternativa: Ticlopidina 250 mg 2x/dia se intolerância ao clopidogrel 1
Manter por 3 meses completos
Após 3 meses:
- Transicionar para monoterapia com aspirina
- Não há benefício em prolongar além de 3 meses
- Prolongamento aumenta risco hemorrágico sem redução adicional de eventos isquêmicos
Considerar anticoagulação (ao invés de antiagregação) apenas se:
- Oclusão completa do vaso
- Trombo intraluminal extenso
- Duração similar: 3 meses
Armadilhas Comuns
- Não prolongar DAPT indefinidamente: A evidência mostra que além de 3 meses não há benefício adicional e aumenta sangramento 3, 2
- Não confundir com stenting aterosclerótico: As diretrizes de 30 dias 1 foram para aterosclerose; dissecção tem fisiopatologia diferente
- Risco de recorrência é baixo: Apenas 2% de recorrência em estudos prospectivos 4, muito menor que estimativas antigas
- Diagnóstico radiográfico: Revisão central no CADISS não confirmou dissecção em 52 de 250 pacientes (21%), indicando que critérios radiográficos são frequentemente mal aplicados na prática 4
Seguimento
Após os 3 meses iniciais com dupla antiagregação, manter antiagregação simples indefinidamente para prevenção secundária. O risco de nova dissecção ou eventos isquêmicos tardios é muito baixo, conforme demonstrado em seguimento de 7 anos 5.