Retratamento de H. pylori com Bismuto
Para retratamento de infecção por H. pylori após falha terapêutica, prescreva terapia quádrupla com bismuto (PBMT) por 14 dias: IBP dose padrão 2x/dia + bismuto ~300mg 4x/dia + metronidazol 500mg 3-4x/dia + tetraciclina 500mg 4x/dia. 1
Algoritmo de Prescrição Baseado em Falha Prévia
Após Primeira Falha Terapêutica
Se falhou terapia tripla com claritromicina (PAC/PMC) ou terapia concomitante:
- Primeira escolha: PBMT por 14 dias 1
- Alternativa: Terapia tripla com levofloxacino (PAL) por 14 dias se não houver resistência conhecida 2
Se falhou PBMT previamente:
- Considere terapia tripla com levofloxacino (levofloxacino 500mg 1x/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + IBP 2x/dia) por 14 dias 1
- Caveat importante: Evite levofloxacino se o paciente já foi exposto a fluoroquinolonas, pois a resistência desenvolve-se rapidamente 2
Após Duas Falhas Terapêuticas
Após duas falhas com aderência confirmada, teste de sensibilidade antimicrobiana deve ser fortemente considerado para guiar a seleção do regime subsequente. 1
Opções empíricas sem teste de sensibilidade:
- Terapia tripla com rifabutina: rifabutina 150-300mg/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + IBP 2x/dia por 10 dias 1, 2
- Terapia dual de alta dose: amoxicilina 2-3g/dia dividida em 3-4 doses + IBP dose alta 2x/dia por 14 dias 1, 2
Prescrição Detalhada do Regime PBMT
Componentes e doses específicas:
- IBP (dose padrão 2x/dia): pantoprazol 40mg, lansoprazol 30mg, omeprazol 20mg, esomeprazol 20mg, ou rabeprazol 20mg 1
- Bismuto: ~300mg 4x/dia (subsalicilato de bismuto 262mg = 2 comprimidos 4x/dia, ou subcitrato coloidal de bismuto 120mg = 1 comprimido 4x/dia) 1
- Metronidazol: 400-500mg 3-4x/dia (pode substituir por tinidazol) 1
- Tetraciclina: 500mg 4x/dia 1
Duração: 14 dias é preferível a 10 dias para maximizar eficácia 2
Timing: IBP deve ser tomado 30 minutos antes das refeições em jejum, sem uso concomitante de outros antiácidos 1
Evidência de Eficácia
A terapia quádrupla com bismuto mantém taxas de erradicação de 80-93% mesmo após falha de terapia tripla, com eficácia superior em regimes de 14 dias comparado a 7 dias 3. O bismuto aumenta significativamente as taxas de erradicação em cepas resistentes: 40% para claritromicina, 26% para metronidazol, e 59% para resistência dupla 4.
Princípios Críticos para Evitar Falhas
Nunca reutilize antibióticos que falharam previamente, especialmente claritromicina e levofloxacino, onde a resistência é comum após exposição. 2 A exceção é metronidazol quando usado com bismuto devido ao efeito sinérgico 2.
Amoxicilina e tetraciclina podem ser reutilizadas porque a resistência a esses agentes é rara 2.
Considerações Especiais
Alergia verdadeira à penicilina:
- Use PBMT (não contém penicilina) 1
- Alternativa: terapia tripla com claritromicina + metronidazol + IBP apenas se sem exposição prévia a macrolídeos e área de baixa resistência 2
Indisponibilidade de tetraciclina:
Eventos Adversos
Eventos adversos ocorrem em 16-69% dos pacientes, principalmente sintomas gastrointestinais leves e transitórios 3, 6. Apenas 1-2% são graves o suficiente para descontinuação 3. A aderência geralmente excede 85-96% 3, 7.
Otimização da Supressão Ácida
Use dose dobrada de IBP (dose alta) 2x/dia para maximizar o sucesso terapêutico, especialmente em regimes de resgate 5. Exemplo: pantoprazol 80mg 2x/dia ao invés de 40mg 2x/dia.