Θεραπεία Αγοραφοβίας
Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (ΓΣΘ) με έκθεση in situ υπό την καθοδήγηση θεραπευτή αποτελεί την πρώτης γραμμής θεραπεία για την αγοραφοβία σε ενήλικες, με τα SSRIs (ειδικά fluvoxamine, paroxetine, escitalopram) ως φαρμακευτική επιλογή όταν η ψυχοθεραπεία δεν είναι διαθέσιμη ή προτιμώμενη.
Αλγόριθμος Θεραπείας
Πρώτη Γραμμή: Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία
Η ΓΣΘ είναι πιο αποτελεσματική και πιο οικονομικά αποδοτική από τη φαρμακοθεραπεία 1. Η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει:
Έκθεση in situ με καθοδήγηση θεραπευτή: Ο θεραπευτής σχεδιάζει και επιβλέπει τις ασκήσεις έκθεσης εκτός του θεραπευτικού χώρου. Αυτή η προσέγγιση είναι σημαντικά ανώτερη από την απλή εντολή έκθεσης χωρίς συνοδεία 2.
Δομή θεραπείας: 12 συνεδρίες, δύο φορές την εβδομάδα, με μεγάλα μεγέθη επίδρασης (effect sizes -0.5 έως -2.5) 2.
Σχέση δόσης-απόκρισης: Όσο περισσότερες ασκήσεις έκθεσης, τόσο μεγαλύτερη η μείωση της αγοραφοβικής αποφυγής 2.
Κρίσιμη λεπτομέρεια: Η μείωση της αγοραφοβικής αποφυγής επιταχύνεται μετά την εισαγωγή της έκθεσης, υποδεικνύοντας ότι η φυσική εμπλοκή σε φοβικές καταστάσεις είναι ο μηχανισμός δράσης 2.
Δεύτερη Γραμμή: Φαρμακοθεραπεία
Όταν η ΓΣΘ δεν είναι διαθέσιμη ή ο ασθενής την αρνείται:
SSRIs (Πρώτη Επιλογή):
- Fluvoxamine, paroxetine, ή escitalopram 3
- Καλά ανεκτά και αποτελεσματικά τόσο για το άγχος όσο και για συννοσηρή κατάθλιψη 3
- Προτιμώνται SSRIs με χαμηλότερο κίνδυνο συμπτωμάτων διακοπής για μακροχρόνια προφύλαξη 3
SNRIs (Εναλλακτική):
- Venlafaxine μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αν και λιγότερο μελετημένη για μακροχρόνια θεραπεία 3
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά:
- Δεύτερη επιλογή όταν τα SSRIs αποτυγχάνουν ή δεν ανέχονται 3
Συνδυαστική Θεραπεία
Η συνδυασμένη θεραπεία fluvoxamine + έκθεση in vivo έχει διπλάσιο μέγεθος επίδρασης στην αγοραφοβική αποφυγή σε σύγκριση με την έκθεση μόνο 4. Αυτό αντιπροσωπεύει την πιο ισχυρή παρέμβαση βραχυπρόθεσμα.
Ωστόσο, οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν συνιστούν ρουτινάρια συνδυαστική θεραπεία 5, πιθανώς λόγω ανησυχιών για μακροχρόνια εξάρτηση από φάρμακα.
Σημαντικές Παρατηρήσεις
Αποφυγή Κοινών Παγίδων
Μην χρησιμοποιείτε βενζοδιαζεπίνες ως πρώτη γραμμή: Παρόλο που έχουν ταχεία έναρξη δράσης, αναπτύσσεται συχνά ανοχή και εξάρτηση, καθιστώντας τες ακατάλληλες για μεσοπρόθεσμη και μακροχρόνια θεραπεία 3.
Η σοβαρή αγοραφοβία είναι αρνητικός προγνωστικός δείκτης: Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται πιο εντατική θεραπεία και πιθανώς συνδυαστική προσέγγιση 1.
Η συννοσηρή κατάθλιψη δεν επηρεάζει συνεπώς το αποτέλεσμα εάν αντιμετωπιστεί σωστά: Τα SSRIs αντιμετωπίζουν και τα δύο 3, 1.
Η ψυχολογική διαχείριση πανικού (υπεραερισμός + αναπνευστική εκπαίδευση) δεν προσθέτει όφελος στην έκθεση μόνο: Μην σπαταλάτε χρόνο σε αυτές τις παρεμβάσεις 4.
Εκπαίδευση Ασθενούς (Απαραίτητη για όλες τις θεραπείες)
Πριν από την έναρξη της θεραπείας, εξηγήστε:
- Τη φύση και την πορεία της αγοραφοβίας
- Την ψυχοπαθολογία του άγχους και της αποφυγής
- Το σκεπτικό της θεραπείας, την πιθανότητα θετικής απόκρισης και το αναμενόμενο χρονοδιάγραμμα 1
Ψηφιακές Παρεμβάσεις
Η ενσωμάτωση ψηφιακών εφαρμογών (blended CBT) μεταξύ των συνεδριών δείχνει υποσχόμενα αποτελέσματα, ιδιαίτερα για καταθλιπτικά συμπτώματα (d = -0.46) 6. Αυτό μπορεί να ενισχύσει την παραδοσιακή ΓΣΘ.
Αν η Πρώτη Γραμμή Αποτύχει
Εάν η απόκριση σε επαρκή δοκιμή πρώτης γραμμής θεραπείας είναι φτωχή:
- Αλλάξτε σε άλλη θεραπεία βασισμένη σε αποδείξεις
- Εξετάστε συνδυαστική θεραπεία (SSRI + έκθεση με καθοδήγηση)
- Ζητήστε δεύτερη γνώμη 1