Anestesia en Tumores de Fosa Posterior
La anestesia para resección de tumores de fosa posterior requiere un plan integral que priorice el control de la presión intracraneal, monitoreo hemodinámico invasivo, y preparación para complicaciones específicas como embolia aérea venosa, especialmente en posición sentada o semisentada.
Consideraciones Preoperatorias Críticas
Evaluación Inicial
Antes de la cirugía, debe evaluarse específicamente:
- Hidrocefalia obstructiva: Presente en hasta 20% de pacientes con tumores cerebelosos 1. Si existe, considere drenaje ventricular externo preoperatorio 2
- Compresión del tronco cerebral: Evalúe mediante resonancia magnética el grado de efecto de masa
- Tamaño tumoral: Lesiones >3 cm en fosa posterior requieren resección quirúrgica urgente si hay edema significativo 3
- Riesgo de herniación: El 25% desarrollará efecto de masa con deterioro clínico rápido; 85% de pacientes que progresan a coma mueren sin intervención 4
Preparación Multidisciplinaria
La consulta preoperatoria debe incluir 5:
- Neurocirugía para planificar abordaje quirúrgico
- Evaluación de riesgo anestésico (especialmente si hay contraindicaciones para craneotomía como necesidad de anticoagulación continua) 3
- En niños menores de 4 años, considere experiencia institucional con posición sentada 2
Plan Anestésico Específico
Monitoreo Obligatorio
Monitoreo estándar más:
- Línea arterial invasiva: En todos los pacientes para control continuo de presión arterial 2, 6
- Presión venosa central: Especialmente en posición sentada para detectar embolia aérea venosa (EAV) 2, 6
- Doppler transtorácico o ecocardiografía transesofágica: Obligatorio en posición sentada para detectar EAV 2, 6
- Catéter venoso central: Posicionado en aurícula derecha para aspiración de aire en caso de EAV 2
Inducción y Mantenimiento
Agentes anestésicos recomendados:
- Propofol en infusión continua + remifentanilo como técnica principal 6, 7
- Sevoflurano a 0.5 MAC (media concentración alveolar mínima) para prevenir awareness intraoperatoria 8
- Evitar óxido nitroso: Contraindicado por riesgo de expansión de embolia aérea 6
Objetivos hemodinámicos:
- Mantener presión arterial media que garantice perfusión cerebral adecuada
- Evitar hipertensión que aumente presión intracraneal
- Prevenir hipotensión prolongada (la mediana de duración de hipotensión intraoperatoria reportada es 32 minutos en cirugías complejas) 9
Intubación y Vía Aérea
- Videolaringoscopia: Preferida para limitar movimiento cervical excesivo 8
- Inducción lenta y suave: Para prevenir elevación de presión intracraneal 10
- Tubo endotraqueal estándar: Suficiente para la mayoría de casos de fosa posterior
Posicionamiento Quirúrgico
Posición Prona
Ventajas:
- Menor riesgo de embolia aérea venosa
- Mejor drenaje venoso cerebral
- Técnica más utilizada actualmente 6
Consideraciones anestésicas:
- Protección ocular meticulosa
- Verificar ausencia de compresión abdominal (afecta retorno venoso)
- Monitoreo de presión arterial en ambos brazos
Posición Sentada/Semisentada
Indicaciones específicas:
- Tumores de línea media con invasión del cuarto ventrículo 6
- Mejor exposición quirúrgica del vermis cerebeloso
- Puede realizarse de forma segura en niños menores de 4 años en centros experimentados 2
Riesgos y manejo:
- Embolia aérea venosa: Ocurre en 23% de casos pediátricos 2
- Grado 1: No requiere tratamiento adicional
- Grado 2: Aspiración de aire por catéter venoso central
- Grado 4: Requiere catecolaminas 2
- Hipotensión: Por disminución del retorno venoso
- Neumocéfalo: Presente en todos los pacientes postoperatoriamente 2
Manejo de EAV detectada:
- Notificar inmediatamente al cirujano
- Inundar campo quirúrgico con solución salina
- Comprimir venas yugulares temporalmente
- Aspirar aire por catéter venoso central
- Administrar catecolaminas si inestabilidad hemodinámica 2
Neuromonitoreo Intraoperatorio
Cuando está indicado:
Técnica anestésica compatible:
- Propofol + remifentanilo permite monitoreo continuo 8
- Evitar relajantes musculares después de intubación
- Mantener BIS (Índice Biespectral) entre 40-60 8
Manejo de Líquidos y Transfusión
Reposición de Volumen
- Cristaloides isotónicos: Primera línea
- Evitar soluciones hipotónicas: Pueden empeorar edema cerebral
- Mantener normoglucemia: 140-180 mg/dL 4
Preparación para Hemorragia
En tumores grandes o altamente vascularizados:
- Tener disponibles productos sanguíneos (la pérdida sanguínea mediana reportada es 2,700 mL en tumores gigantes) 9
- Considerar embolización preoperatoria en tumores hipervascularizados 12
- Monitoreo con FloTrac/Vigileo para optimización hemodinámica 9
Manejo del Dolor Postoperatorio
Técnica recomendada:
- Bloqueo del cuero cabelludo posterior con bupivacaína + dexmedetomidina 13
- Reduce consumo de opioides (211 mcg vs 305 mcg a 24 horas, p<0.01)
- Disminuye puntajes de dolor (VAS 2.29 vs 5.06, p<0.001)
- Mejor estabilidad hemodinámica postoperatoria
- Menor requerimiento de analgesia de rescate
Alternativas:
- Infiltración local del sitio quirúrgico (menos efectiva que bloqueo) 13
- Opioides intravenosos titulados (mayor riesgo de efectos secundarios)
Complicaciones Específicas y Manejo
Inmediatas (Intraoperatorias)
- Embolia aérea venosa: Protocolo descrito arriba
- Hemorragia masiva: Transfusión agresiva, mantener normotensión
- Lesión de tronco cerebral: Cambios hemodinámicos súbitos, arritmias
Postoperatorias Tempranas
- Neumocéfalo: Universal, generalmente asintomático 2
- Hidrocefalia persistente: Puede requerir derivación 14
- Herniación cerebelosa: Requiere descompresión quirúrgica urgente 1, 4
- Mutismo cerebeloso: Evaluación neuropsicológica postoperatoria 15
Manejo de Deterioro Neurológico Postoperatorio
Si hay deterioro clínico agudo:
- Tomografía computarizada urgente
- Evaluar efecto de masa sobre tronco cerebral
- Considerar craniectomía suboccipital descompresiva urgente (50% de pacientes en coma tienen buenos resultados con cirugía rápida) 1
- No colocar solo drenaje ventricular: Riesgo de herniación ascendente 4
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
Niños Menores de 4 Años
- Posición semisentada es segura en centros experimentados 2
- Drenaje ventricular externo preoperatorio en 75% de casos con hidrocefalia 2
- Monitoreo estricto de EAV (23% de incidencia) 2
- Complicaciones menores: fracturas por impresión de clavos de Mayfield (2 casos asintomáticos) 2
Pacientes con Comorbilidades Cardíacas
- Valvulopatía mitral aumenta riesgo inherente 16
- Balancear manejo de enfermedad cardíaca con necesidades neuroanestésicas
- Ecocardiografía transesofágica obligatoria para monitoreo
Historia Familiar de Hipertermia Maligna
- Anestesia libre de agentes gatillo: propofol + remifentanilo 7
- Sistema anestésico libre de vapores
- Mezcla oxígeno/aire 7
Extubación y Recuperación
Criterios para extubación:
- Paciente despierto, siguiendo órdenes
- Ventilación espontánea adecuada
- Estabilidad hemodinámica
- Ausencia de sangrado activo
Destino postoperatorio:
- Unidad de cuidados neurocríticos para monitoreo estrecho 8
- Vigilancia de signos de herniación (primeras 72 horas críticas, pero puede ocurrir hasta 7 días) 4
Errores Comunes a Evitar
- No preparar para EAV en posición sentada: Siempre tener Doppler y catéter venoso central posicionado
- Usar óxido nitroso: Absolutamente contraindicado
- Colocar solo drenaje ventricular en hidrocefalia aguda: Considerar descompresión suboccipital simultánea 4
- Subestimar riesgo de herniación: El 85% de pacientes que progresan a coma mueren sin intervención quirúrgica 4
- Extubación prematura: Puede comprometer vía aérea en paciente con edema o hematoma postoperatorio