What are the recommended analgesics for headache during chemotherapy and their contraindications?

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Analgesia Cefalálgica Durante Quimioterapia e Contraindicações

Para cefaleia durante quimioterapia, inicie com paracetamol (acetaminofeno) 1g a cada 4-6 horas (máximo 4g/dia) como primeira linha, evitando AINEs quando houver uso concomitante de metotrexato ou quimioterápicos nefrotóxicos/mielotóxicos como cisplatina.

Abordagem Escalonada Baseada em Evidências

Analgésicos de Primeira Linha (Nível 1 da OMS)

Paracetamol (Acetaminofeno) 1, 2:

  • Dose: 1g a cada 4-6 horas, máximo 4g/dia
  • Vantagens: Primeira escolha para dor leve a moderada, perfil de segurança favorável
  • Contraindicação principal: Insuficiência hepática (risco de hepatotoxicidade se exceder dose recomendada)
  • Precaução: Usar com cautela em pacientes com falência hepática 1

AINEs (Anti-Inflamatórios Não Esteroides) 1, 2:

  • Indicação específica: Dor inflamatória, particularmente dor óssea
  • Opções: Ibuprofeno (400-600mg), naproxeno (250-500mg), diclofenaco (gel tópico ou comprimidos)

Contraindicações Absolutas dos AINEs Durante Quimioterapia

Não use AINEs nas seguintes situações 1:

  1. Com metotrexato (contraindicação absoluta - padrão)
  2. Com quimioterapia nefrotóxica (especialmente cisplatina) - risco aumentado de toxicidade renal
  3. Com quimioterapia mielotóxica - risco de potencialização da mielossupressão
  4. Sintomas gastrointestinais ativos - reavaliar necessidade do AINE, considerar gastroscopia e/ou inibidor de bomba de prótons

Cefaleia Induzida por Quimioterápicos Específicos

Para cefaleia induzida por capecitabina ou 5-fluorouracil 3:

  • Considere diltiazem (bloqueador de canal de cálcio)
  • Mecanismo: Estas drogas induzem vasoespasmo; a cefaleia é de natureza vascular
  • Evidência: Resolução completa da cefaleia grau 3 com diltiazem, permitindo conclusão do tratamento

Analgésicos de Segunda Linha (Nível 2 da OMS)

Opioides fracos 1, 2:

  • Tramadol: 50-100mg (máximo 400mg/dia)
    • Contraindicações: Inibidores da monoamina oxidase (IMAO) - padrão absoluto
    • Precauções: Risco de epilepsia, uso concomitante com antidepressivos
  • Codeína: Dose inicial 30-60mg
    • Efeito colateral obrigatório: Constipação (sempre antecipar e tratar)

Analgésicos de Terceira Linha (Nível 3 da OMS)

Opioides fortes 1, 2, 4:

  • Morfina oral: Primeira escolha entre opioides fortes (20-40mg dose inicial)
  • Oxicodona: Alternativa (20mg dose inicial)
  • Fentanil transdérmico: Reservado para pacientes com necessidades estáveis ≥60mg/dia de morfina equivalente

Coanalgésicos para Componente Neuropático

Se a cefaleia tiver componente neuropático (relacionado à quimioterapia neurotóxica) 5:

Anticonvulsivantes (primeira linha para dor neuropática):

  • Gabapentina: 100-300mg à noite, titular até 900-3600mg/dia dividido em 2-3 doses
    • Ajuste necessário em insuficiência renal
  • Pregabalina: 50mg 3x/dia, titular até 100mg 3x/dia (máximo 600mg/dia)
    • Ajuste necessário em insuficiência renal

Antidepressivos:

  • Aminas secundárias (melhor toleradas): Nortriptilina ou desipramina 10-25mg à noite, titular até 50-150mg
  • Aminas terciárias (mais eficazes, menos toleradas): Amitriptilina ou imipramina
    • Efeitos anticolinérgicos: sedação, boca seca, hesitação urinária

Agentes Não Recomendados

Nunca use 4:

  1. Agonistas-antagonistas mistos (butorfanol, pentazocina) - podem precipitar síndrome de abstinência
  2. Meperidina - contraindicada para dor crônica (risco de neurotoxicidade e arritmias, especialmente com insuficiência renal)
  3. Placebo - não ético

Não recomendados como primeira linha 1:

  • Dipirona (exceto situações específicas - efeitos colaterais graves e imprevisíveis)
  • Nefopam e floctafenina

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não combine dois opioides da mesma classe cinética (ex: dois opioides de liberação prolongada) 1
  2. Não combine agonistas com agonistas-antagonistas - risco de crise de abstinência 4
  3. Sempre antecipe constipação com opioides - prescreva laxativos profilaticamente 1
  4. Reavalie regularmente - a dor oncológica é dinâmica 1
  5. Prescreva dose de resgate - equivalente a pelo menos 10% da dose diária total 2

Algoritmo de Decisão Prático

  1. Cefaleia leve-moderada SEM quimioterapia problemática: Paracetamol 1g 4-6h
  2. Cefaleia leve-moderada COM componente inflamatório E SEM metotrexato/cisplatina: Adicionar AINE
  3. Cefaleia por capecitabina/5-FU: Considerar diltiazem imediatamente
  4. Cefaleia moderada não responsiva: Adicionar tramadol (verificar contraindicações)
  5. Cefaleia severa: Considerar morfina oral diretamente
  6. Componente neuropático: Adicionar gabapentina ou pregabalina como coanalgésico

References

4
Guideline

adult cancer pain, version 2.2025, nccn clinical practice guidelines in oncology.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN, 2025

5
Guideline

adult cancer pain.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN, 2010

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