What is Hepatorenal syndrome type 1, including its diagnostic criteria and recommended management?

Hepatorenal Syndrome Tipe 1 (HRS-1)

HRS-1 adalah bentuk gagal ginjal akut yang parah dan cepat progresif pada pasien dengan sirosis lanjut dan asites, yang disebabkan oleh vasokonstriksi ginjal berat akibat vasodilatasi sistemik, dan memerlukan terapi vasokonstriktor segera dikombinasi dengan albumin untuk meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan perfusi ginjal.

Definisi dan Patofisiologi

HRS-1 sekarang lebih dikenal sebagai HRS-AKI (Hepatorenal Syndrome-Acute Kidney Injury) dalam terminologi terbaru 1, 2. Kondisi ini merupakan manifestasi ekstrem dari disfungsi ginjal akut pada sirosis, yang terjadi akibat:

• Vasokonstriksi ginjal yang maladaptif dan berat sebagai respons terhadap vasodilatasi sistemik 3
• Penurunan mendadak laju filtrasi glomerulus tanpa kerusakan struktural ginjal 4
• Perubahan hemodinamik sistemik, inflamasi, dan kemungkinan kerusakan parenkim ginjal 4

Kriteria Diagnostik

Diagnosis HRS-AKI adalah diagnosis eksklusi yang memerlukan proses sistematis untuk mengenali gambaran fenotipik dan memastikan tidak ada bukti kuat etiologi AKI alternatif 3, 5. Berdasarkan kriteria International Club of Ascites yang diadopsi oleh AASLD 1, 2:

Kriteria Inti:

• Sirosis dengan asites
• AKI Stadium 2 atau lebih tinggi (peningkatan kreatinin serum ≥0.3 mg/dL dalam 48 jam ATAU peningkatan ≥50% dari baseline dalam 7 hari)
• Tidak responsif terhadap penghentian diuretik dan volume challenge dengan albumin IV 1 g/kg berat badan (maksimal 100 g/hari) selama 48 jam 2
• Tidak ada syok
• Tidak ada penggunaan obat nefrotoksik baru-baru ini
• Tidak ada bukti penyakit ginjal struktural (tidak ada proteinuria >500 mg/hari, tidak ada hematuria mikroskopik >50 sel/lapang pandang besar, USG ginjal normal) 1

Tantangan Diagnostik:

Membedakan HRS-AKI dari acute tubular necrosis (ATN) sangat menantang 5. Perhatikan:

• Fraksi ekskresi natrium biasanya <1% pada HRS-AKI
• Biomarker urin seperti neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) sedang diteliti untuk membedakan kerusakan tubular 6
• Pendekatan individual diperlukan karena kriteria ICA tidak sepenuhnya mencerminkan kompleksitas klinis 5

Tatalaksana

Algoritma Terapi Berdasarkan Pedoman AASLD 2024 2:

Langkah 1: Stabilisasi Awal

• Hentikan diuretik
• Obati faktor pencetus (terutama infeksi bakteri)
• Berikan albumin IV 1 g/kg (maksimal 100 g/hari) selama 48 jam 2

Langkah 2: Terapi Vasokonstriktor (untuk Stadium 2 atau lebih tinggi)

Pilihan utama: Terlipressin 1, 2

• Dosis: 0.5-2.0 mg IV setiap 6 jam ATAU infus kontinu 2 mg/24 jam 2
• Dikombinasi dengan albumin 20-40 g/hari 2
• Kontraindikasi: ACLF-3 (EASL-CLIF), penyakit kardiopulmoner atau vaskular mayor 2
• Target: Peningkatan tekanan arteri rata-rata yang berkelanjutan 3

Alternatif: Norepinefrin 1, 2

• Digunakan jika terlipressin tidak tersedia
• Lebih disukai pada pasien dengan syok 2
• Memerlukan monitoring ICU

Pilihan ketiga (efikasi rendah): Midodrine 5-15 mg oral setiap 8 jam + Octreotide 100-200 μg setiap 8 jam atau 50 μg/jam IV 1

Monitoring dan Respons Terapi:

Definisi respons 1:

• Kreatinin menurun ke <1.5 mg/dL ATAU
• Kembali ke dalam 0.3 mg/dL dari baseline
• Dalam maksimal 14 hari

Kriteria penghentian terapi 1:

• Jika kreatinin tetap pada atau di atas level pre-treatment setelah 4 hari dengan dosis maksimal yang dapat ditoleransi

Rekurensi: Dapat terjadi setelah penghentian terapi dan harus diobati kembali 1

Peringatan Penting tentang Albumin:

Data terbaru menunjukkan albumin IV dapat meningkatkan risiko kelebihan cairan 3. Pertimbangkan:

• Monitoring ketat untuk edema pulmonal 1
• Diuretik dapat diperkenalkan dengan aman bila secara klinis sesuai 3
• Durasi optimal pemberian albumin pada HRS yang diobati dengan vasokonstriktor masih belum jelas 2

Renal Replacement Therapy (RRT):

Indikasi RRT 2:

• Kandidat transplantasi hati dengan:
  • Fungsi ginjal memburuk meskipun terapi vasokonstriktor
  • Gangguan elektrolit
  • Kelebihan volume yang tidak responsif
• RRT kontinu lebih disukai pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik 2
• Untuk non-kandidat transplantasi: pertimbangkan kasus per kasus dengan endpoint yang jelas 1, 2

Transplantasi Hati:

Transplantasi hati adalah terapi definitif untuk HRS-AKI 2, 7. Pertimbangan penting:

• Semua pasien dengan HRS-AKI harus dirujuk untuk evaluasi transplantasi segera 1, 2
• Simultaneous liver-kidney transplant dipertimbangkan untuk 2:
  • RRT pre-transplant >6 minggu
  • Pasien yang memenuhi kriteria terbaru untuk tidak pulihnya fungsi ginjal

Catatan tentang MELD score: Terapi vasokonstriktor yang berhasil menurunkan kreatinin akan menurunkan skor MELD, yang dapat merugikan pasien dalam daftar tunggu meskipun tidak mencerminkan peningkatan survival yang bermakna 1. Beberapa negara menerapkan kebijakan mempertahankan skor MELD pre-treatment atau memberikan poin tambahan 1.

Prognosis

• Mortalitas 30 hari >50% pada HRS-1 8
• Mortalitas jangka pendek tinggi bahkan pada responder terhadap vasokonstriktor 1
• Respons terhadap terapi vasokonstriktor meningkatkan outcome post-transplant secara signifikan, dengan lebih sedikit pasien memerlukan RRT dan mengalami penyakit ginjal kronik 1 tahun post-transplant 2

Pendekatan Multidisiplin

Keputusan manajemen harus dibuat oleh tim multidisiplin yang meliputi spesialis hepatologi, nefrologi, perawatan kritis, dan bedah transplantasi 1, 7. Pasien dengan HRS-AKI idealnya dikelola di pusat perawatan tersier dan dirujuk untuk transplantasi hati segera bila memenuhi syarat 7.