Glomerulopatía Membranosa: Evaluación y Manejo
Para pacientes con glomerulopatía membranosa (GM) y al menos un factor de riesgo de progresión, se recomienda rituximab o ciclofosfamida con glucocorticoides alternos por 6 meses, o terapia basada en tacrolimus por ≥6 meses, dependiendo de la estratificación de riesgo 1.
Diagnóstico
Biopsia Renal
- Ya no se requiere biopsia renal para confirmar GM en pacientes con síndrome nefrótico (SN) y anticuerpos anti-PLA2R positivos 2
- Sin embargo, la biopsia proporciona información adicional importante incluso en estos casos
- Evaluar siempre causas secundarias (malignidad, infecciones, lupus, fármacos) independientemente del estado de anticuerpos anti-PLA2R o anti-THSD7A 2
Monitoreo de Anticuerpos
Los anticuerpos anti-PLA2R tienen alta especificidad (50-80% de casos) y niveles altos o crecientes se asocian con SN persistente 3. Medir cada 3-6 meses, con intervalos más cortos en pacientes con niveles basales elevados 2.
Estratificación de Riesgo
Criterios clínicos para evaluar riesgo de pérdida progresiva de función renal 2:
Riesgo Bajo
- TFGe normal + proteinuria <3.5 g/día y albúmina sérica >30 g/l
- O TFGe normal + proteinuria <3.5 g/día o disminución >50% después de 6 meses de terapia conservadora con IECA/ARA-II
Riesgo Moderado
- TFGe normal + proteinuria >3.5 g/día sin disminución >50% después de 6 meses de terapia conservadora con IECA/ARA-II
- Y no cumple criterios de alto riesgo
Riesgo Alto
- TFGe <60 ml/min/1.73 m²
- Y/O proteinuria >8 g/día por >6 meses
Riesgo Muy Alto
- SN con riesgo vital
- O deterioro rápido de función renal no explicado de otra manera
Consideración importante: La TFGe disminuye con la edad. Un valor de creatinina sérica de 1.5 mg/dl refleja TFGe de 50 ml/min/1.73 m² en hombre de 60 años y 37 ml/min/1.73 m² en mujer de 60 años 2.
Algoritmo de Tratamiento Basado en Riesgo
Riesgo Bajo
- Observar y esperar - No requiere inmunosupresión 2
- Terapia de soporte óptima únicamente
Riesgo Moderado
- Observar y esperar inicialmente
- Si persiste después de 6 meses de terapia conservadora óptima, considerar inmunosupresión
Riesgo Alto
- Rituximab (preferido por la mayoría de médicos y pacientes)
- Ciclofosfamida + glucocorticoides alternos por 6 meses
- Inhibidor de calcineurina (ICN) + glucocorticoides por ≥6 meses
Advertencia sobre ICN: La monoterapia con ICN es menos eficiente. Tratamiento por 6-12 meses con retiro rápido se asocia con alta tasa de recaída. Considerar agregar rituximab después de 6 meses de ICN si no hay desaparición documentada de anticuerpos anti-PLA2R 2.
Riesgo Muy Alto
- Ciclofosfamida + glucocorticoides alternos
- O rituximab si ciclofosfamida no es tolerada
- Consultar con centro experto 2
Precaución crítica: Si TFGe cae <50 ml/min/1.73 m², reducir dosis de ciclofosfamida a la mitad. La evidencia es insuficiente de que rituximab en dosis estándar previene insuficiencia renal 2.
Monitoreo Durante Tratamiento
Medición de Anticuerpos Anti-PLA2R a los 3-6 Meses 2
Si anticuerpos ausentes:
- Ciclofosfamida: Suspender ciclofosfamida y glucocorticoides
- ICN: Iniciar reducción gradual de ICN
- Rituximab: No administrar rituximab adicional
Si anticuerpos presentes pero disminuidos a niveles bajos (<50 RU/ml):
- Ciclofosfamida: Suspender y observar cuidadosamente
- ICN: Continuar por otros 3 meses y reevaluar a los 6 meses
Si anticuerpos persisten en niveles altos:
- Ciclofosfamida: Suspender ciclofosfamida y glucocorticoides, agregar rituximab
- ICN: Continuar ICN y agregar rituximab
- Rituximab: Considerar dosis adicionales incluso si hay depleción de células B
La desaparición de anticuerpos anti-PLA2R precede la remisión clínica y debe llevar a abstenerse de terapia adicional 2.
Manejo de Enfermedad Resistente
Después de Tratamiento Inicial 2
Si TFGe estable:
- Después de ICN → Rituximab
- Después de rituximab → Resistente a glucocorticoides (consultar experto)
Si TFGe en descenso:
- Después de cualquier terapia inicial → Ciclofosfamida + glucocorticoides
Límites de dosis de ciclofosfamida 2:
- Máximo 10 g si se desea preservar fertilidad
- Máximo 36 g para limitar riesgo de malignidad
- Centros expertos pueden usar más basándose en balance riesgo-beneficio individual
Evaluación de Resistencia
Verificar cumplimiento y eficacia del tratamiento (respuesta de células B, anticuerpos anti-rituximab, niveles de IgG, leucopenia durante ciclofosfamida, niveles de ICN). La proteinuria persistente sola no es suficiente para definir resistencia. Si proteinuria persiste con albúmina sérica normal o casi normal, o persiste a pesar de pérdida de anticuerpos anti-PLA2R, considerar biopsia renal para documentar GM activa vs. GEFS secundaria 2.
Terapia de Soporte (Todos los Pacientes)
Control de Presión Arterial y Proteinuria 1
IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada como terapia de primera línea 1:
- Meta de presión arterial sistólica <120 mmHg
- No suspender con aumento modesto y estable de creatinina sérica (hasta 30%)
- Suspender si función renal continúa empeorando y/o hiperkalemia refractaria
Advertencia crítica: No iniciar IECA/ARA-II en pacientes con inicio abrupto de SN, pueden causar lesión renal aguda especialmente en enfermedad de cambios mínimos 1.
Restricción de Sodio
- <2.0 g/día (<90 mmol/día) 1, 2
- Intensificar restricción en pacientes que no logran reducción de proteinuria con terapia médica máxima
- Considerar antagonistas de receptores mineralocorticoides en casos refractarios (monitorear hiperkalemia) 1
Manejo de Edema
- Diuréticos ahorradores de potasio para mejorar diuresis 1
- Acetazolamida puede ayudar con alcalosis metabólica pero es diurético débil
Dislipidemia
Considerar tratamiento con estatina como terapia de primera línea en pacientes con SN, particularmente con otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes) 1, 2.
Anticoagulación Profiláctica
Algoritmo de Decisión 2
Evaluar nivel de albúmina sérica:
- Albúmina <20 g/l (BCP) o <25 g/l (BCG): Alto riesgo de eventos tromboembólicos venosos
- Albúmina 20-30 g/l (BCP) o 25-32 g/l (BCG): Evaluar riesgo arterial y venoso
Si alto riesgo venoso + bajo riesgo de sangrado:
- Heparina de bajo peso molecular
Si riesgo arterial moderado:
- Aspirina
Consideraciones importantes 2:
- Aspirina es insuficiente para prevenir tromboembolismo venoso
- Warfarina es suficiente para prevenir eventos arteriales
- Glucocorticoides aumentan riesgo de trombosis; no omitir anticoagulación en pacientes que inician inmunosupresión
- Hay mayor variabilidad de INR en pacientes con SN y TFGe baja
Trasplante Renal
Evaluar si GM está asociada con anticuerpos PLA2R, incluyendo tinción de biopsia renal nativa para expresión de PLA2R. El riesgo de recurrencia aumenta si anticuerpos PLA2R persisten en circulación a pesar de insuficiencia renal. Después del trasplante, monitorear cinética de anticuerpos cada 1-3 meses con biopsia liberal si anticuerpos aumentan. Rituximab puede usarse en caso de GM recurrente documentada 2.
Casos Especiales
Recaída Inicial
Repetir terapia inicial o cambiar a rituximab si tratamiento inicial fue con ICN o ciclofosfamida 2.
Niños
GM en niños es muy rara y no existe evidencia para guiar manejo. Referir a centro experto 2.