Pressão de Abertura em Via Aérea em Criança
Em crianças mecanicamente ventiladas, a pressão de abertura de via aérea (AOP) normal não está estabelecida de forma definitiva, mas estudos recentes demonstram que pode variar de 3-8 cmH2O, com valores regionais podendo ser significativamente maiores (até 15 cmH2O em algumas regiões pulmonares). 1
Valores de Referência e Detecção
A pressão de abertura de via aérea refere-se ao nível de pressão necessário para reabrir vias aéreas previamente colapsadas. Em pediatria:
- Manobra de detecção adaptada: Utiliza-se insuflação de baixo fluxo contínuo administrando 6 ml/kg de volume corrente por 3 segundos em pacientes até 20 kg, e por 4 segundos em pacientes acima de 20 kg 1
- Ponto de inflexão: A AOP é identificada como uma mudança abrupta na inclinação da curva pressão-tempo durante a insuflação
- Variação regional importante: A AOP global frequentemente subestima a pressão de abertura regional mais alta, com diferenças podendo chegar a 8 cmH2O 2
Parâmetros de PEEP Recomendados
Segundo as diretrizes do PEMVECC (2017), os valores de PEEP em crianças criticamente doentes devem ser 3:
- Pulmões saudáveis: Manter driving pressure ≤10 cmH2O
- PEEP inicial: 5-8 cmH2O como ponto de partida
- Doença grave: PEEP mais elevada conforme ditado pela gravidade da doença subjacente
- Pressão de pico inspiratória: Manter ≤28-32 cmH2O com aumento da elastância da parede torácica, ≤30 cmH2O em doença obstrutiva
Manejo de Pressão de Abertura Elevada
Quando a AOP medida está elevada, a abordagem deve ser estruturada:
1. Titulação de PEEP
- Utilize manobras de titulação de PEEP para determinar o nível ótimo 3
- Considere manobras de recrutamento alveolar em pacientes selecionados
- A PEEP deve ser suficiente para manter o volume pulmonar expiratório final e prevenir abertura e fechamento cíclico das vias aéreas
2. Monitorização Específica
- Meça pressão inspiratória de pico e/ou pressão de platô, pressão média de vias aéreas, e PEEP próximo à peça Y do circuito em crianças <10 kg 3
- Considere medir pressão transpulmonar, complacência dinâmica e PEEP intrínseca
- Monitore escalares de pressão-tempo e fluxo-tempo
3. Ajustes Ventilatórios Baseados na Patologia
Para doença restritiva:
- Use frequências respiratórias mais altas
- Mantenha volume corrente ≤10 mL/kg de peso ideal
- Considere valores menores em síndromes de hipoplasia pulmonar
Para doença obstrutiva:
- Adicione PEEP quando houver aprisionamento aéreo
- Use PEEP para facilitar o disparo do ventilador
- Não exceda pressão de pico de 30 cmH2O
Para malacia de vias aéreas superiores:
- Use PEEP para "estentar" (stent) as vias aéreas superiores 3
4. Considerações Especiais em Pacientes Cardíacos
Em crianças com cardiopatia, os mesmos princípios se aplicam, mas com titulação ainda mais cuidadosa 3:
- CPAP ou PEEP ≤15 cmH2O geralmente não prejudica o retorno venoso ou débito cardíaco após cirurgia cardíaca
- A transmissão de pressão para o espaço intratorácico é aproximadamente 47% (variando de 33-61%) quando a pressão de vias aéreas está em 10-15 cmH2O 4
Armadilhas Comuns
⚠️ Subestimação da AOP regional: A medida global de AOP frequentemente reflete apenas a menor pressão de abertura no pulmão, perdendo regiões com AOP significativamente mais alta 2. Uma mudança progressiva na curva pressão-tempo indica presença de múltiplas AOPs regionais.
⚠️Pressão de cuff inadequada: Mais de 50% dos pacientes pediátricos apresentam pressão de cuff inadequada após indução anestésica e ao final do procedimento. Mantenha pressão de cuff ≤20 cmH2O para evitar complicações 3, 5
⚠️ Posicionamento: A AOP regional aumenta na posição supina comparada à semi-recumbente, especialmente em regiões dependentes 6. Mantenha cabeceira elevada 30-45° quando possível 3
Algoritmo de Decisão
- Identifique a patologia de base (restritiva, obstrutiva, mista, cardíaca)
- Inicie PEEP em 5-8 cmH2O
- Realize manobra de AOP se disponível equipamento e expertise
- Se AOP >5 cmH2O: Titule PEEP acima deste valor, considerando recrutamento
- Monitore continuamente: Driving pressure, complacência, oxigenação (SpO₂ 92-97%)
- Ajuste conforme resposta: Mantenha pH >7.20, aceite hipercapnia permissiva exceto em hipertensão pulmonar