What are the guidelines for tapering oral corticosteroids, including cortisol (corticosteroid hormone) levels and dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation, in patients on long-term therapy?

From the Guidelines

La reducción de los corticoides orales en pacientes con terapia a largo plazo debe hacerse de manera gradual para prevenir la insuficiencia adrenal. Para pacientes que han estado tomando prednisona o equivalente durante más de 3 semanas, se debe comenzar reduciendo la dosis en 5-10 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar 10 mg diarios, luego disminuir a decrementos de 2.5 mg cada 1-2 semanas hasta la discontinuación completa. Los pacientes que toman dosis más altas (>40 mg diarios) o durante períodos más largos (>3 meses) requieren una reducción más gradual, potencialmente durante meses. Los niveles de cortisol matutino deben monitorearse durante la reducción; los niveles por debajo de 3-5 μg/dL sugieren supresión adrenal y requieren una reducción más lenta. Los pacientes deben ser educados sobre los síntomas de insuficiencia adrenal, incluyendo fatiga, debilidad, náuseas, hipotensión y mareo. La dosis de estrés puede ser necesaria durante la enfermedad o la cirugía hasta por un año después de la discontinuación. En cuanto a la suplementación con DHEA, aunque a veces se utiliza a dosis de 25-50 mg diarios para abordar los síntomas de insuficiencia adrenal, hay poca evidencia que respalde su uso rutinario durante la reducción de los corticoides orales, según se menciona en 1. El enfoque de reducción gradual es necesario porque el uso a largo plazo de corticoides suprime el eje hipotálamo-pituitario-adrenal, reduciendo la producción natural de cortisol del cuerpo, que necesita tiempo para recuperarse a medida que disminuyen las dosis de esteroides externos. Es importante tener en cuenta que la medición de cortisol en un paciente que toma corticoides no es diagnóstica, ya que la medición de esteroides terapéuticos en el análisis de cortisol varía, como se menciona en 1. La hidrocortisona necesita ser suspendida durante 24 horas y otros esteroides durante más tiempo antes de que se evalúe la función endógena. Se debe considerar la consulta con endocrinología para los protocolos de recuperación y reducción utilizando hidrocortisona en pacientes con síntomas de insuficiencia adrenal después de la reducción de los corticoides, según se menciona en 1.

Algunos puntos clave a considerar durante la reducción de los corticoides orales incluyen:

• La reducción gradual de la dosis para prevenir la insuficiencia adrenal
• La monitorización de los niveles de cortisol matutino durante la reducción
• La educación de los pacientes sobre los síntomas de insuficiencia adrenal
• La consideración de la dosis de estrés durante la enfermedad o la cirugía
• La consulta con endocrinología para los protocolos de recuperación y reducción utilizando hidrocortisona. Es importante tener en cuenta que la evidencia más reciente y de mayor calidad, como la proporcionada en 1, sugiere que los pacientes con insuficiencia adrenal deben tener un plan de emergencia para la dosis de estrés con esteroides orales durante la enfermedad leve a moderada. La hidrocortisona intramuscular o intravenosa siempre debe considerarse en momentos de estrés fisiológico, como la enfermedad, el trauma o la cirugía, o cuando se sospecha una crisis adrenal, según se menciona en 1.

From the FDA Drug Label

The rationale for this treatment schedule is based on two major premises: (a) the anti-inflammatory or therapeutic effect of corticoids persists longer than their physical presence and metabolic effects and (b) administration of the corticosteroid every other morning allows for re-establishment of more nearly normal hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) activity on the off-steroid day Acting primarily through the hypothalamus a fall in free cortisol stimulates the pituitary gland to produce increasing amounts of corticotropin (ACTH) while a rise in free cortisol inhibits ACTH secretion. Normally the HPA system is characterized by diurnal (circadian) rhythm Serum levels of ACTH rise from a low point about 10 pm to a peak level about 6 am. Increasing levels of ACTH stimulate adrenocortical activity resulting in a rise in plasma cortisol with maximal levels occurring between 2 am and 8 am.

La respuesta a la pregunta sobre los niveles de cortisol para intentar suspender corticoides orales no se encuentra directamente en la etiqueta del medicamento. Sin embargo, se menciona que:

• La administración de corticosteroides cada mañana permite la reestablecimiento de una actividad más normal del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) en el día sin esteroides.
• Los niveles de cortisol plasmático aumentan con niveles máximos entre las 2 am y las 8 am.
• La supresión de la actividad adrenal por los corticosteroides es variable dependiendo de la dosis y la duración del tratamiento.

No hay una guía específica en la etiqueta del medicamento para determinar los niveles de cortisol para suspender los corticoides orales, incluyendo la suplementación con DHEA. 2

From the Research

Niveles de cortisol y DHEA para suspender corticoides orales

• Los niveles de cortisol y DHEA son importantes para evaluar la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) en pacientes que reciben terapia con corticoides orales a largo plazo 3.
• Un estudio encontró que los niveles basales de cortisol en pacientes que habían recibido prednisona a dosis bajas (5-7,5 mg/día) durante un mes a 16 años no fueron diferentes a los de la población control, pero la respuesta a la estimulación con ACTH y otros tests fue suprimida 3.
• La supresión del eje HPA puede ocurrir después de un curso de 14 días de corticosteroides sistémicos, y la función del eje HPA puede recuperarse después de la suspensión de la terapia 4.
• Los niveles de DHEA-S también pueden ser suprimidos en pacientes que reciben corticoides orales a largo plazo 3.

Pautas para la suspensión de corticoides orales

• No hay pautas específicas para la suspensión de corticoides orales basadas en los niveles de cortisol y DHEA, pero se recomienda monitorear la función del eje HPA y ajustar la dosis de corticoides según sea necesario 5, 6.
• Un estudio encontró que la monitorización de la función del eje HPA y la detección de efectos adversos pueden mejorar la seguridad y la eficacia de la terapia con corticoides orales a largo plazo 5.
• La suspensión de los corticoides orales debe hacerse de manera gradual y bajo supervisión médica para minimizar el riesgo de insuficiencia adrenal y otros efectos adversos 4, 6.

Consideraciones adicionales

• La terapia con corticoides orales a largo plazo puede tener efectos adversos significativos, incluyendo la supresión del eje HPA, el aumento de peso, la hipertensión, la osteoporosis y la diabetes mellitus 5, 6.
• Es importante monitorear estos efectos adversos y ajustar la dosis de corticoides y la terapia concomitante según sea necesario para minimizar el riesgo de complicaciones 5, 6.