What are the optimal pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder in an adult without hepatic, renal, or cardiovascular disease, who is not pregnant or lactating and has no history of substance use disorder?

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Melhores Medicações para Ansiedade

Para transtorno de ansiedade generalizada em adultos, os ISRSs (especialmente escitalopram) e os ISRSNs (duloxetina e venlafaxina) são as medicações de primeira linha mais eficazes, com duloxetina, pregabalina, venlafaxina e escitalopram demonstrando a melhor combinação de eficácia e tolerabilidade.

Medicações de Primeira Linha

ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)

Os ISRSs representam o tratamento farmacológico de primeira linha para ansiedade generalizada. Escitalopram demonstrou eficácia superior com boa aceitabilidade (diferença média de -2,45 na escala HAM-A comparado ao placebo) 1. Outros ISRSs eficazes incluem sertralina e fluoxetina, embora com tamanhos de amostra menores nos estudos 1.

  • Dose inicial: Começar com dose subterapêutica como "dose teste" devido ao potencial de ansiedade ou agitação inicial
  • Titulação: Aumentar em intervalos de 1-2 semanas para ISRSs de meia-vida curta (sertralina, citalopram) ou 3-4 semanas para meia-vida longa (fluoxetina)
  • Duração do tratamento adequado: 6-8 semanas, incluindo 2 semanas na dose máxima tolerada

ISRSNs (Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina)

Duloxetina, venlafaxina e pregabalina demonstraram a maior eficácia para TAG 1, 2:

  • Duloxetina: Diferença média de -3,13 na HAM-A com boa aceitabilidade 1. Dose: iniciar com 30mg/dia por 1 semana, depois 60mg/dia 3
  • Venlafaxina: Diferença média de -2,69 na HAM-A 1. Dose eficaz: 150-225mg/dia, requer 2-4 semanas para titulação 3
  • Pregabalina: Diferença média de -2,79 na HAM-A 1

Cuidado importante: Venlafaxina pode causar anormalidades de condução cardíaca e aumentos da pressão arterial; prescrever com cautela em pacientes com doença cardíaca 3.

Algoritmo de Tratamento

Passo 1: Avaliação Inicial

Utilize a escala GAD-7 para estratificar a gravidade 4:

  • Pontuação 0-4: Sintomas leves/ausentes
  • Pontuação 5-9: Sintomas moderados
  • Pontuação 10-14: Sintomas moderados a graves
  • Pontuação 15-21: Sintomas graves

Passo 2: Escolha da Medicação Inicial

Para sintomas moderados a graves, inicie com:

  1. Primeira escolha: Escitalopram ou duloxetina (melhor evidência de eficácia e tolerabilidade) 1, 2
  2. Alternativas: Venlafaxina, sertralina, ou pregabalina

Evite benzodiazepínicos como primeira linha - embora eficazes, apresentam risco aumentado de abuso, dependência e comprometimento cognitivo; devem ser limitados no tempo 4.

Passo 3: Monitoramento e Ajuste

  • Reavalie mensalmente até os sintomas estarem controlados 4
  • Se resposta parcial (dor média ≥4/10 após tentativa adequada): adicione outra medicação de primeira linha
  • Se resposta inadequada (<30% de redução na dose-alvo): mude para medicação alternativa de primeira linha 3

Passo 4: Tratamento Resistente

Se as tentativas com medicações de primeira linha falharem isoladamente e em combinação, considere:

  • Medicações de segunda linha: Quetiapina (mais eficaz com diferença média de -3,60, mas mal tolerada) 1, mirtazapina, buspirona, ou agomelatina
  • Encaminhamento para psiquiatra ou centro multidisciplinar de dor 3

Considerações Especiais de Segurança

Efeitos Adversos Graves (Raros mas Importantes)

  • Pensamento e comportamento suicida (até 24 anos de idade) 5
  • Ativação comportamental/agitação, hipomania, mania 5
  • Síndrome serotoninérgica (especialmente com combinações) 5
  • Sangramento anormal 5
  • Disfunção sexual 5

Interações Medicamentosas Críticas

  • Contraindicado: Qualquer ISRS/ISRSN com IMAOs (risco de síndrome serotoninérgica) 5
  • Cuidado com fluvoxamina: Maior potencial de interações via múltiplas enzimas CYP 5
  • Citalopram: Pode prolongar QT; evitar doses >40mg/dia e em pacientes com síndrome do QT longo 5

Duração do Tratamento

Se alívio substancial da dor for alcançado (dor média reduzida para ≤3/10) e efeitos adversos toleráveis, continue o tratamento por pelo menos 12 meses 6, 4. Considere redução gradual se os sintomas estiverem controlados 4.

Armadilhas Comuns a Evitar

  1. Não prescrever benzodiazepínicos como primeira linha - reserve para uso limitado no tempo apenas 4
  2. Não subestimar o tempo necessário - são necessárias 6-8 semanas para tentativa adequada 3
  3. Não ignorar causas médicas - trate primeiro causas médicas de ansiedade (dor não aliviada, fadiga, delirium) 4
  4. Não descontinuar abruptamente - especialmente venlafaxina, paroxetina, fluvoxamina e sertralina (risco de síndrome de descontinuação) 3, 5
  5. Não combinar com IMAOs - risco de síndrome serotoninérgica fatal 5

References

5
Guideline

clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2020

6
Research

Pharmacological treatment of generalized anxiety disorder.

Expert opinion on pharmacotherapy, 2011

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