Dosagem de Troponina para Descartar Infarto sem Supra de ST
A troponina deve ser dosada em TODOS os pacientes que apresentam sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda (SCA), independentemente dos achados eletrocardiográficos iniciais. 1, 2
Indicações Específicas para Dosagem
Pacientes que DEVEM ter troponina dosada:
- Qualquer paciente com dor torácica ou equivalente isquêmico (desconforto torácico, dispneia, dor epigástrica, náuseas em contexto sugestivo) 2
- Pacientes com ECG inicial não diagnóstico mas com suspeita clínica de SCA 1, 2
- Pacientes com ECG completamente normal mas sintomas sugestivos - até 26.66% podem ter IAMSST 3
- Pacientes com fatores de risco cardiovascular e apresentação atípica 2
Contexto Crítico:
Um ECG normal NÃO exclui infarto. Estudos demonstram que uma proporção significativa de pacientes com IAMSST apresenta ECG sem alterações diagnósticas na admissão 3. Portanto, a decisão de dosar troponina baseia-se primariamente na apresentação clínica, não no ECG.
Protocolo de Dosagem Recomendado
Algoritmo ESC 0h/1h (Preferencial) 1:
- Coleta na admissão (0h) e 1 hora após usando ensaio de troponina de alta sensibilidade
- Resultados devem estar disponíveis em até 60 minutos da coleta
- Este é o protocolo de Classe I, Nível B mais recente
Alternativas Validadas:
- Algoritmo 0h/2h 1: Se ensaio validado disponível (Classe I, Nível B)
- Algoritmo 0h/3-6h 2: Protocolo tradicional ainda válido (Classe I, Nível A)
Dosagens Adicionais Necessárias:
- Após 3 horas: Se as duas primeiras medidas (0h/1h) não forem conclusivas e a condição clínica ainda sugerir SCA 1
- Além de 6 horas: Em pacientes com troponinas normais seriadas mas com alterações eletrocardiográficas e/ou características clínicas de risco intermediário/alto 2
Situações Especiais
Tempo de Início dos Sintomas Ambíguo:
Considere o momento da apresentação como tempo zero para avaliar os valores de troponina 2. Esta é uma recomendação Classe I, Nível A.
Apresentação Precoce (≤3 horas do início):
Mesmo em apresentadores precoces, uma única troponina ultrassensível <3 ng/L pode excluir infarto com segurança (VPN 100%) 4. Porém, as diretrizes recomendam dosagem seriada para maior segurança 1.
Troponina Indetectável + ECG Sem Isquemia:
Pacientes com troponina ultrassensível <5 ng/L e ECG sem alterações isquêmicas têm VPN de 99.8% para IM em 30 dias 5. Estes podem ser liberados diretamente do pronto-socorro.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não confie apenas no ECG:
- ECG normal não exclui IAMSST
- Até 34% dos pacientes podem ter apresentação atípica 3
- Sempre correlacione com quadro clínico
Não use biomarcadores obsoletos:
CK-MB e mioglobina NÃO são úteis para diagnóstico de SCA com ensaios contemporâneos de troponina (Classe III, Nível A) 2
Atenção às elevações crônicas:
Em pacientes com comorbidades (insuficiência renal, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca), troponinas elevadas podem não representar SCA aguda 6, 7. Nestes casos:
- Avalie o padrão dinâmico (elevação/queda)
- Considere dosagem adicional em 3 horas
- Correlacione com contexto clínico completo
Zona Cinzenta:
Aproximadamente 50% dos pacientes testados no mundo real caem em "zona cinzenta" 7. Nestes casos, dosagem adicional em 3 horas é mandatória antes de excluir lesão miocárdica aguda.
Estratificação de Risco Concomitante
Enquanto aguarda resultados de troponina:
- ECG em 10 minutos da chegada (Classe I) 1, 2
- ECGs seriados a cada 15-30 minutos na primeira hora se sintomático com ECG inicial não diagnóstico 2
- Considere derivações adicionais (V7-V9, V3R-V4R) se isquemia em curso é suspeitada 1
- Aplique escores de risco (GRACE, TIMI) para prognóstico 2
A abordagem moderna prioriza dosagem universal de troponina em qualquer suspeita de SCA, com protocolos rápidos (0h/1h) usando ensaios de alta sensibilidade para decisão clínica segura e eficiente.