Anestēzija pacientam ar miasteniju gravis
Pacientiem ar miasteniju gravis ir jāizvairās no sukcinilholīna un jāizmanto samazinātas nedepolarizējošo muskuļu relaksantu devas ar obligātu neiromuskulārās pārraudzības monitoringu, vai arī jāizvēlas anestēzijas tehnika bez muskuļu relaksantiem.
Priekšoperācijas novērtējums
Pirms anestēzijas jāveic:
- Plaušu funkcijas novērtējums ar negatīvo inspirācijas spēku un vitālo kapacitāti 1
- Acetilholīna receptoru (AChR) antivielu noteikšana asinīs 2
- CPK, aldolāzes, ESR un CRP līmeņa pārbaude iespējamas vienlaicīgas miozīta gadījumā 2
- Elektrodiagnostiskie pētījumi, ieskaitot neiromuskulārās junktas testēšanu ar atkārtotu stimulāciju 2
- Kardioloģiskā izmeklēšana (EKG, ehokardiogramma), ja ir elpošanas mazspēja vai paaugstināts CPK 2
Anestēzijas izvēle
Reģionālā anestēzija - pirmā izvēle
Spinālā, epidurālā vai perifēro nervu blokādes ir drošākā izvēle miastenijas pacientiem 3, 4. Lokālā anestēzija arī ir droša, jo alerģija pret amīdu grupas lokālajiem anestētiķiem ir ārkārtīgi reta 5.
Vispārējā anestēzija - ja reģionālā nav piemērota
Medikamenti, ko OBLIGĀTI jāizvairās:
- Sukcinilholīns - absolūti kontrindicēts primāra muskuļu bojājuma gadījumā, var izraisīt rabdomiolīzi 3
- Volatīlie anestētiķi (ja iespējams)
- β-blokatori, IV magnijs, fluorohinoloni, aminoglikozīdi, makrolīdi 2
Ieteicamā tehnika:
- Fentanīls + propofols + sevoflurans kombinācija ar BIS monitoringu BEZ muskuļu relaksantiem 6
- Ja nepieciešami muskuļu relaksanti: samazinātas devas (50-75% no standarta) ar obligātu TOF monitoringu 1, 3
Muskuļu relaksantu lietošana
Nedepolarizējoši relaksanti
- Rocuronijs vai cisatrakurijs - samazinātas devas ar TOF monitoringu 3, 7
- Miastenijas pacienti ir palielināti jutīgi pret nedepolarizējošiem relaksantiem 1, 3
- Ja TOF rādītājs pirms relaksanta ievades ir < 0.9, jutība ir vēl lielāka un devas jāsamazina vēl vairāk 3
- Ieteicama 50-75% devas redukcija atrakurijam un cisatrakurijam 3
Reversija
Sugammadex ir izvēles līdzeklis reversijas veikšanai miastenijas pacientiem 3, 4:
- Neostigmīns var interferēt ar ilgtermiņa terapiju 3
- Sugammadex nodrošina drošāku un ātrāku reversiju 4
- Obligāti jāpanāk pilnīga spontānā elpošana BEZ jebkādas atlikušās kurarīzācijas pirms ekstubācijas 4
Intraoperatīvā pārraudzība
Obligāti nepieciešama:
- TOF (Train-of-Four) monitorings ar elektromiogrāfiju hipotenarā muskuļos 1, 3
- BIS monitorings anestēzijas dziļuma kontrolei 6
- Standarta monitorings (EKG, SpO2, NIBP, kapnogrāfija)
Ekstubācijas kritēriji
Pirms ekstubācijas obligāti jānodrošina:
- TOF rādītājs > 0.9 3
- Pietiekama spontānā elpošana
- Pilnīga reversija no muskuļu relaksantiem
- Nav atlikušās kurarīzācijas 4
Sāpju kontrole
- Ierobežota opiātu un sedatīvu lietošana 4
- Perifēro nervu blokādes kā papildu sāpju kontrole 4
- Izvairīties no medikamentiem, kas pasliktina neiromuskulāro transmisiju
Postoperatīvā aprūpe
- Nav nepieciešama rutīnas uzņemšana intensīvās terapijas nodaļā, ja anestēzija veikta pareizi 4
- Turpināt ikdienas piridostigmīna terapiju 8
- Biežs plaušu funkcijas novērtējums 2
- Ikdienas neiroloģiskais novērtējums 2
Kritiski svarīgi brīdinājumi
⚠️ Sukcinilholīns var izraisīt dzīvībai bīstamu hiperkalēmiju un rabdomiolīzi - absolūti kontrindicēts 3
⚠️ Standarta devas nedepolarizējošo relaksantu var izraisīt ilgstošu neiromuskulāru blokādi un elpošanas mazspēju 1, 3
⚠️ Neostigmīna lietošana reversijā var interferēt ar pacienta ilgtermiņa antiholīnesterāzes terapiju 3
⚠️ Ekstubācija bez pilnīgas reversijas var izraisīt postoperatīvu miastēnisku krīzi ar elpošanas mazspēju 4
Šī pieeja balstās uz 2016. gada Critical Care Medicine 1 un 2020. gada Anaesthesia 3 vadlīnijām, kas sniedz visaugstākās kvalitātes pierādījumus muskuļu relaksantu lietošanai neiromuskulāru slimību gadījumā.