Tratamiento de la Pancreatitis Aguda
El tratamiento de la pancreatitis aguda debe iniciarse con reanimación hídrica dirigida a objetivos, oxigenación adecuada, y estratificación temprana de severidad dentro de las primeras 48 horas, con manejo en unidad de cuidados intensivos para casos severos y nutrición enteral temprana en lugar de ayuno. 1, 2
Manejo Inicial (Primeras 72 horas)
Reanimación con Líquidos
- Administrar solución de Ringer lactato con terapia dirigida a objetivos en lugar de hidratación agresiva con solución salina normal 2, 3
- Mantener gasto urinario >0.5 ml/kg/hora 4
- Monitorizar presión venosa central en pacientes apropiados 4
- Mantener saturación de oxígeno >95% con oxígeno suplementario 4
Advertencia crítica: La hidratación agresiva indiscriminada ha sido reemplazada por terapia dirigida a objetivos específicos. El exceso de líquidos puede empeorar el síndrome compartimental abdominal.
Estratificación de Severidad
Debe completarse dentro de las primeras 48 horas usando 1:
- Falla orgánica persistente (>48 horas) = pancreatitis severa
- APACHE II, Glasgow score ≥3, o PCR >150 mg/L 4
- Obesidad como factor de riesgo independiente 4
Clasificación determinante (DBC) 1:
- Leve: Sin falla orgánica ni necrosis
- Moderada: Falla orgánica transitoria y/o necrosis estéril
- Severa: Falla orgánica persistente o necrosis infectada
- Crítica: Falla orgánica persistente Y necrosis infectada
Nutrición
- Iniciar alimentación oral temprana en lugar de ayuno (NPO) 2, 3
- Si no tolera vía oral: nutrición enteral (sonda nasogástrica o nasoenteral) en lugar de nutrición parenteral 4, 2
- La vía nasogástrica es efectiva en 80% de casos 4
Diagnóstico y Estudios de Imagen
Diagnóstico Inicial
- Lipasa sérica es preferible a amilasa para diagnóstico (mayor precisión) 4
- Ultrasonido abdominal en las primeras 48 horas para determinar etiología biliar 1
Tomografía Computarizada
- NO es necesaria en pancreatitis leve 1
- Realizar TC con contraste a las 72-96 horas del inicio de síntomas en pancreatitis severa 1
- Indicaciones para TC: falla orgánica persistente, signos de sepsis, o deterioro clínico a los 6-10 días 4
Antibióticos Profilácticos
La evidencia es contradictoria y NO existe consenso 4. Las guías más recientes recomiendan:
- NO usar antibióticos profilácticos rutinariamente 2, 3
- Si se usan, máximo 14 días 4
- Reservar para casos con sospecha o confirmación de necrosis infectada
Manejo de Pancreatitis Biliar
CPRE Urgente
Realizar CPRE urgente (dentro de 72 horas) SOLO si 4, 2:
- Colangitis presente
- Ictericia obstructiva
- Conducto biliar común dilatado
- Pancreatitis severa predicha o confirmada
NO realizar CPRE rutinaria en ausencia de colangitis 2, 3
Colecistectomía
- Pancreatitis leve: Colecistectomía durante la misma hospitalización, idealmente dentro de 2 semanas 4, 5, 4, 2
- Pancreatitis severa: Diferir hasta resolución del proceso inflamatorio (puede ser hasta 8 semanas en necrosis) 5, 6
Advertencia: El retraso aumenta significativamente el riesgo de pancreatitis recurrente potencialmente fatal 4
Manejo de Pancreatitis Severa
Ubicación del Paciente
Todos los pacientes con pancreatitis aguda severa deben manejarse en unidad de cuidados intensivos o unidad de alta dependencia con monitoreo completo y soporte de sistemas 4
Necrosis Pancreática
Evaluación de infección:
- Aspiración con aguja fina guiada por imagen a los 7-14 días si hay >30% de necrosis con síntomas persistentes o sospecha de sepsis 4
Manejo de necrosis infectada - Abordaje escalonado (Step-up approach) 1:
Primera línea: Drenaje percutáneo 1
- Resuelve la infección en 25-60% de casos sin necesidad de cirugía
- Permite diferir cirugía a momento más favorable
Si falla drenaje percutáneo: Técnicas mínimamente invasivas
- Necrosectomía endoscópica transgástrica
- Desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD)
- Ventaja: Menos falla orgánica nueva, pero requieren más intervenciones 1
Cirugía abierta: Reservada para casos seleccionados
Timing quirúrgico crítico: Diferir cirugía >4 semanas del inicio reduce mortalidad 1. La demarcación del tejido necrótico de tejido vital requiere tiempo.
Tratamiento Convaleciente
Pancreatitis Alcohólica
- Realizar consejería sobre alcohol durante la hospitalización inicial 2
Prevención de Recurrencia
- Pancreatitis biliar: Colecistectomía obligatoria
- Hipertrigliceridemia: Medicamentos hipolipemiantes 7
- Alcohol: Intervención para cesación 3
Errores Comunes a Evitar
- NO realizar TC temprana (<72 horas) a menos que haya duda diagnóstica o sospecha de perforación/isquemia mesentérica 1
- NO usar antibióticos profilácticos rutinariamente 2, 3
- NO realizar CPRE urgente sin colangitis en pancreatitis biliar 2, 3
- NO diferir colecistectomía más allá de la hospitalización en pancreatitis leve (riesgo de recurrencia) 4
- NO mantener ayuno prolongado - iniciar alimentación temprana 2, 3
- NO usar nutrición parenteral si tolera enteral 4, 2
- NO realizar cirugía temprana (<4 semanas) en necrosis infectada si el paciente está estable 1