Adenomiose: Definição e Opções de Tratamento
A adenomiose é uma doença uterina benigna caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) dentro do miométrio, causando sangramento uterino anormal, dismenorreia, dor pélvica crônica e subfertilidade 1.
O Que É Adenomiose
A adenomiose era historicamente considerada uma doença de mulheres multíparas acima dos 40 anos, mas os avanços em imagem expandiram o reconhecimento para pacientes mais jovens em idade reprodutiva 1. A condição é estrogênio-dependente e envolve desequilíbrio hormonal, inflamação, fibrose e mecanismos mediados por células-tronco 1.
Apresentação Clínica
- Sintomas principais: sangramento menstrual intenso, dismenorreia, dispareunia profunda, dor pélvica crônica
- Aproximadamente 30% das pacientes permanecem assintomáticas 2
- Frequentemente coexiste com leiomiomas e endometriose, complicando o manejo 1
- Pode causar infertilidade e complicações obstétricas (aborto, trabalho de parto prematuro, atonia uterina) 2
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por ultrassom transvaginal (primeira linha) ou ressonância magnética, que caracterizam a localização, tamanho e distribuição das lesões 3, 1. A ressonância magnética oferece maior resolução e capacidade multiplanar, especialmente quando o ultrassom é inconclusivo 3.
Opções de Tratamento
Tratamento Médico (Primeira Linha)
O manejo médico deve ser tentado antes de terapias invasivas na maioria dos casos 4.
Para Pacientes SEM Desejo de Fertilidade Futura:
Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) - preferido devido à ação local, baixos níveis hormonais sistêmicos, longa duração e independência do usuário 4
- Ensaio clínico randomizado demonstrou melhora significativa na dor e sangramento comparado a contraceptivos orais combinados 4
Progestinas (oral ou depot medroxiprogesterona) - eficazes comparadas ao placebo 5, 4
Antagonistas de GnRH - análise combinada de ensaios clínicos mostrou eficácia no sangramento menstrual intenso, mesmo com adenomiose concomitante 4
Contraceptivos orais combinados - eficazes para controle de sintomas 4
Dienogest - opção para sintomas predominantes de dor 6
Armadilha importante: Terapias hormonais não tratam sintomas de volume/compressão 4.
Para Pacientes COM Desejo de Fertilidade:
O manejo é mais complexo, pois intervenções devem ser limitadas no tempo. Opções incluem terapia hormonal de curto prazo seguida de tentativa de concepção 6, 7.
Tratamento Intervencionista/Cirúrgico
Embolização da Artéria Uterina (EAU)
Para pacientes com adenomiose e miomas que falham em medidas conservadoras e desejam preservação uterina, a EAU é apropriada 4.
- Estudos prospectivos demonstram melhora na qualidade de vida e escores de sintomas em até 7 anos de seguimento 4
- Meta-análise recente: melhora de sintomas em 94% (curto prazo) e 85% (longo prazo), com taxa de histerectomia de 7% por sintomas persistentes 4
- Controle sintomático de longo prazo (seguimento mediano 27,9 meses) varia de 65% a 82% 8
- Limitação: dados sobre fertilidade e gravidez são escassos; pacientes devem ser aconselhadas adequadamente 4
Ultrassom Focalizado Guiado por Ressonância Magnética (MRgFUS/HIFU)
- Opção não invasiva que preserva o útero 9, 10
- Mais eficaz em doença localizada; eficácia inconsistente em adenomiose difusa 6
- Permite targeting preciso de lesões, monitoramento de temperatura em tempo real e avaliação pós-operatória imediata 9
- Evidências sobre fertilidade são limitadas 9
Miomectomia/Adenomiomectomia
- Cirurgia conservadora é muito eficaz em melhorar sangramento uterino anormal e dor pélvica 10
- Requer cirurgiões altamente experientes em centros dedicados 10
- Risco considerável de ruptura uterina em gestações subsequentes 7
- Deve ser considerada quando terapia médica é ineficaz 10
Ablação Endometrial
- Opção para sintomas de sangramento 6, 10
- Contraindicada em pacientes que desejam preservar fertilidade devido ao alto risco de complicações na gravidez 4
- Falha de tratamento está associada à presença de adenomiose 4
Histerectomia
A histerectomia permanece o único tratamento definitivo para adenomiose 4.
- Indicada quando: doença grave, falha de tratamentos conservadores, sem desejo de fertilidade futura
- Proporciona resolução definitiva de todos os sintomas relacionados à adenomiose 4
- Permite tratamento simultâneo de doenças intrauterinas concomitantes (endometriose, prolapso, displasia cervical) 4
Considerações importantes:
- Mesmo com conservação ovariana bilateral, associa-se a risco elevado de doença cardiovascular subsequente e transtornos de humor 4
- Complicações de curto prazo: tromboembolismo venoso, lesão de ureter/intestino/bexiga, sangramento necessitando transfusão 4
- A via menos invasiva deve ser realizada: vaginal ou laparoscópica preferível à abdominal 4
Algoritmo de Decisão Baseado em Características da Paciente
Paciente em Idade Reprodutiva COM Desejo de Gravidez:
- Iniciar com terapia médica de curto prazo (antagonistas GnRH, progestinas)
- Se sintomas graves/doença localizada: considerar MRgFUS ou cirurgia conservadora
- Evitar: ablação endometrial, histerectomia
Paciente em Idade Reprodutiva SEM Desejo de Gravidez:
- Primeira linha: SIU-LNG (preferido) ou progestinas orais/depot
- Se falha ou sintomas graves: EAU (especialmente se coexistir com miomas)
- Se doença localizada: considerar MRgFUS
- Se falha de todas as opções conservadoras: histerectomia (via menos invasiva)
Paciente Pós-Menopausa com Sintomas:
- Investigar outras causas (excluir malignidade)
- Se confirmada adenomiose sintomática: histerectomia geralmente apropriada 4
Armadilhas Comuns
- Não assumir que adenomiose afeta apenas mulheres mais velhas - está sendo cada vez mais reconhecida em mulheres jovens 1
- Não realizar ablação endometrial em pacientes que possam desejar gravidez futura 4
- Não subestimar o impacto da histerectomia - mesmo com preservação ovariana, há riscos cardiovasculares e de humor a longo prazo 4
- Adenomiose frequentemente coexiste com miomas e endometriose - o tratamento deve abordar todas as condições 1
- Cirurgia conservadora requer experiência significativa e deve ser realizada em centros especializados 10