Is ketamine (Ketalar) contraindicated in patients with reduced cardiac function?

ケタラールは低心機能患者に使用すべきではない

ケタラール（ケタミン）は、血圧上昇が重大な危険となる患者には禁忌であり1、低心機能患者、特にカテコラミン依存性心不全や代償不全の患者には使用を避けるべきです。

禁忌と警告

FDA添付文書は明確に、血圧の著しい上昇が重大な危険となる患者にはケタラールを禁忌としています1。さらに、ケタミン投与後には心代償不全、不整脈、血圧・心拍数の低下が観察されており、投与中はバイタルサインと心機能のモニタリングが必須です1。

心機能低下患者における具体的リスク

急性心不全・心原性ショックのリスク

• カテコラミン依存性心不全患者では、ケタミン投与により心係数が21%低下し、肺動脈楔入圧が20%上昇、全身血管抵抗が38%増加することが報告されています2
• 冠動脈疾患と心不全の既往がある患者では、ケタミン投与後に急性肺水腫と心原性ショックを発症し、機械換気と強心薬サポートが必要となった症例があります3

心機能への直接的影響

• 虚血性心疾患患者では、ケタミンにより左室収縮機能と拡張機能の両方が低下します4
• 弁膜症患者では、肺血管抵抗が150%以上増加し、右室仕事量が最大400%増加することが示されています5

臨床的推奨アルゴリズム

低心機能患者の鎮静戦略

重度心不全・心原性ショック患者の場合：

1. 第一選択：フェンタニル単独で疼痛管理と人工呼吸器同調を図る6
2. 追加鎮静が必要な場合：ベンゾジアゼピン（ミダゾラム）を使用7
   • プロポフォールは血行動態不安定性のリスクが高いため避ける7
   • ケタミンは使用しない

代償性だが高度左室機能低下患者の場合：

• ベンゾジアゼピンが血行動態的に最も安全な補助鎮静薬7
• ただし、人工呼吸期間延長とせん妄のリスクを考慮

ケタミンの交感神経刺激作用の誤解

ケタミンは交感神経刺激作用により血行動態不安定性を軽減できるとされていますが6、これは心機能が保たれている患者での話です。低心機能患者では：

• 直接的な陰性変力作用が優位になる2
• 後負荷増大により心不全が悪化する3
• 肺血管抵抗増加により右室負荷が増大する5

重要な注意点

• 心停止後蘇生患者では、ケタミンは低用量で鎮痛・抗シバリング効果に使用可能ですが6、これは心機能が回復している回復期の話であり、急性期の重度心不全患者とは異なります
• 長期ケタミン使用は用量依存性の陰性変力作用を示します8
• カテコラミン依存性心不全患者では、ケタミンは長期鎮静の第一選択薬とすべきではありません2