Principais Sequências de Ressonância Magnética e Suas Aplicações Clínicas
As sequências essenciais de RM incluem DWI (difusão) para isquemia aguda, GRE/SWI para sangramento e deposição de ferro, FLAIR para hemorragia subaracnóidea e lesões de substância branca, e T2 para produtos sanguíneos em todas as fases.*
Sequências Fundamentais e Indicações Específicas
DWI (Diffusion-Weighted Imaging / Imagem Ponderada em Difusão)
- Indicação principal: Isquemia aguda
- DWI é vastamente superior à TC e todas as outras sequências de RM para detectar isquemia aguda, com sensibilidade e especificidade muito elevadas 1
- Detecta isquemia cerebral em minutos após o início dos sintomas 2
- Identifica lesões pequenas corticais, subcorticais, tronco cerebral e cerebelo que não são visíveis em outras sequências 2
- Sinônimos: Imagem de difusão, DW-MRI
GRE (Gradient-Echo / Gradiente-Eco) e SWI (Susceptibility-Weighted Imaging)
- Indicações principais: Sangramento (todas as fases), deposição de ferro, micro-hemorragias
- GRE detecta micro-hemorragias antigas e novas melhor que TC, indicando angiopatia amiloide, hipertensão e malformações vasculares 1
- GRE é equivalente à TC para hemorragia aguda, mas significativamente mais sensível para hemorragia subaguda e crônica 3
- SWI é 3 a 6 vezes mais sensível que GRE para detectar lesões axonais hemorrágicas 3
- Ambas sequências são extremamente sensíveis para produtos sanguíneos em vários estágios e desoxi-hemoglobina 3
- Sinônimos: T2* (T2-estrela), sequências de susceptibilidade magnética
FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery)
- Indicações principais: Hemorragia subaracnóidea, lesões de substância branca, trombo intravascular
- FLAIR é muito eficaz para detectar hemorragia subaracnóidea, embora possa ter artefatos na base do crânio 1
- FLAIR e GRE excedem a sensibilidade da TC para detectar trombo intravascular no paciente com AVC agudo 1
- Mais sensível que TC para hemorragia subaracnóidea subaguda, hematoma subdural pequeno, contusões cerebrais 3
- Essencial para avaliar hiperintensidades de substância branca (leucoaraiose) usando escalas como Fazekas 4
- Sinônimos: Recuperação de inversão com atenuação de fluido
T2 e T2-Weighted (T2 Ponderada)
- Indicações: Avaliação estrutural geral, edema, lesões crônicas
- Mais sensível que TC para hematomas subdurais e epidurais em todos os estágios 3
- Detecta hemorragia subaracnóidea subaguda, contusões cerebrais, lesões de tronco cerebral 3
- Avalia atrofia, infartos crônicos, lacunas, doença de substância branca 4
T1-Weighted (T1 Ponderada)
- Indicações: Anatomia estrutural, avaliação de atrofia
- Fornece excelente contraste anatômico
- Útil para avaliar padrões de atrofia focal associados a demências neurodegenerativas 4
Protocolo Recomendado para Avaliação Cerebrovascular
As sequências essenciais incluem DWI, FLAIR, GRE (ou SWI), T1 e T2 4. Este protocolo pode ser realizado em 10 minutos 1.
Contexto Clínico Específico
Para isquemia aguda (<24 horas):
- DWI é obrigatória - detecta isquemia em minutos 1
- GRE/SWI para excluir hemorragia e micro-hemorragias
- FLAIR para avaliar hemorragia subaracnóidea e trombo intravascular
Para sangramento/hemorragia:
- GRE ou SWI são superiores - detectam todas as fases de sangramento 3
- RM é pelo menos igual à TC para hemorragia hiperaguda 1
- RM é superior à TC para hemorragia subaguda e crônica 1
Para deposição de ferro:
- GRE e SWI são as sequências de escolha
- Detectam micro-hemorragias antigas indicando angiopatia amiloide ou hipertensão 1
- SWI tem sensibilidade 3-6 vezes maior que GRE 3
Armadilhas Comuns e Considerações Práticas
- **Micro-hemorragias (<5) não contraindicam trombólise intravenosa**, mas o risco com múltiplas micro-hemorragias (>5) é incerto 1
- FLAIR pode ter artefatos na base do crânio ao avaliar hemorragia subaracnóidea 1
- Sequências convencionais (T1, T2, FLAIR padrão) são relativamente insensíveis para isquemia aguda - DWI é essencial 2
- Não há evidência científica que justifique contraste gadolínio para RM convencional no trauma cranioencefálico 3