A sulfonylurea monoterápia felírása napjainkban rendkívül ritka a háziorvosi ellátásban, és ez helyes is
A kortárs klinikai gyakorlatban a sulfonylurea monoterápia használata drámaian csökkent az elmúlt két évtizedben. A metformin vált az egyértelmű első vonalbeli választássá, és 2017-re a kezelések 89%-át metforminnal kezdték, míg a sulfonylurea monoterápia csak az esetek 15%-ában fordult elő kezdő terápiaként 1.
Miért ritka a sulfonylurea monoterápia?
Irányelvek egyértelmű álláspontja
A nemzetközi és nemzeti irányelvek következetesen a metformint ajánlják első vonalban:
Az ADA/EASD 2012-es és 2017-es irányelvek egyértelműen kimondják: a 2-es típusú diabetes diagnózisakor azonnal metformin terápiát kell kezdeni életmódbeli változtatásokkal együtt, hacsak nincs ellenjavallat 2, 3.
A WHO 2018-as irányelve alacsony erőforrású környezetben is csak akkor javasolja sulfonylurea-t, ha a metformin ellenjavallt vagy nem tolerálható 4.
Klinikai bizonyítékok a metformin mellett
A metformin egyértelműen felülmúlja a sulfonylurea-t a kritikus kimenetelekben:
Alacsonyabb összhalálozás: A metformin monoterápia alacsonyabb összhalálozással társult, mint a sulfonylurea (alacsony minőségű bizonyíték, de következetes) 5.
Kevesebb kardiovaszkuláris halálozás: A metformin kedvezőbb kardiovaszkuláris mortalitással járt 5.
Drámaian alacsonyabb hypoglykaemia kockázat: A sulfonylurea 4,6-szor nagyobb kockázatot jelent enyhe-közepes hypoglykaemiára (OR 4.60,95% CI 3.20-6.50; magas minőségű bizonyíték) 5.
Súlygyarapodás elkerülése: A metformin súlystabilitással vagy enyhe fogyással jár, míg a sulfonylurea átlagosan 2 kg súlygyarapodást okoz 6.
Valós gyakorlati adatok
Időbeli trendek
A brit CPRD adatbázis 2000-2017 közötti elemzése világosan mutatja a változást 1:
- 2000-ben: A sulfonylurea volt a domináns első intenzifikációs szer (87%)
- 2017-re: Ez 30%-ra csökkent, miközben a DPP-4 inhibitorok (42%) és SGLT-2 inhibitorok (22%) vették át a helyét
Kínai adatok
Egy 2018-as kínai vizsgálatban az újonnan diagnosztizált betegek 33,58%-a kezdte sulfonylurea-val, míg csak 20,41% metforminnal 7. Ez azonban nem követendő gyakorlat, mivel:
- A sulfonylurea monoterápia 30%-kal magasabb kockázatot jelentett a nem kontrollált vércukorszintre (rate ratio 1.30,95% CI 1.17-1.45)
- Ez ellentmond a nemzetközi irányelveknek
Mikor indokolt sulfonylurea monoterápia?
Nagyon szűk indikációs kör
Sulfonylurea monoterápia csak akkor indokolt, ha:
Metformin abszolút ellenjavallt:
- Súlyos vesefunkció-romlás (eGFR <30 mL/min/1.73m²) - bár itt is inkább más szerek preferáltak
- Laktátacidózis kórtörténete
- Súlyos májelégtelenség
Metformin intoleranciája fennáll és:
- Újabb szerek (SGLT-2i, GLP-1 RA, DPP-4i) nem elérhetők vagy megfizethetők
- Inzulin nem indokolt vagy nem elfogadható a beteg számára
Vesefunkció-csökkent betegeknél
Az eGFR ≤30 mL/min/1.73m² esetén a sulfonylurea volt a leggyakoribb kezdő szer (58%) 1, de ez inkább a metformin korábbi kontraindikációjának következménye. Napjainkban ebben a populációban is inkább DPP-4 inhibitorok vagy inzulin preferáltak.
Fontos figyelmeztetések
Hypoglykaemia veszély: Különösen idősekben és vesefunkció-csökkent betegekben fokozott a kockázat. Antibiotikumokkal (sulfamethoxazol/trimethoprim, metronidazol) való együttadás tovább növeli ezt 8.
Kardiovaszkuláris kockázat: A metformin + sulfonylurea kombináció magasabb kardiovaszkuláris morbiditással járt, mint a metformin monoterápia (14% vs 5% kardiovaszkuláris események) 5.
Terápiás tehetetlenség: A sulfonylurea-val kezdett betegek 18%-kal kisebb valószínűséggel kaptak második szert, mint a metforminnal kezdettek, ami alulkezeléshez vezethet 7.
Összegzés
A sulfonylurea monoterápia napjainkban a háziorvosi gyakorlatban ritka (kb. 10-15% az új diagnózisoknál), és ez helyes is. A metformin egyértelmű első vonalbeli választás a mortalitási, kardiovaszkuláris és biztonságossági előnyei miatt. Sulfonylurea monoterápia csak metformin kontraindikáció vagy intolerancia esetén, és akkor is csak akkor indokolt, ha újabb szerek nem elérhetők.