Umstellung auf Aripiprazol und Mirtazapin nach Absetzen von Sertralin und unwirksamen Quetiapin
Beginnen Sie mit Aripiprazol 2 mg/Tag und Mirtazapin 7,5-15 mg zur Nacht, wobei Aripiprazol nach 2 Tagen auf 5 mg erhöht werden kann, basierend auf klinischem Ansprechen.
Dosierungsalgorithmus
Aripiprazol (Abilify)
- Startdosis: 2 mg/Tag 1
- Nach 2 Tagen: Erhöhung auf 5 mg/Tag
- Weitere Titrierung: Bei unzureichendem Ansprechen nach 1 Woche kann auf 10 mg/Tag erhöht werden
- Zieldosis: 5-15 mg/Tag (durchschnittliche wirksame Dosis liegt bei 8,6 mg/Tag) 1
Die FDA-Zulassungsstudien zeigen, dass Aripiprazol mit 2 mg begonnen und schrittweise erhöht werden sollte. Diese langsame Titration minimiert das Risiko für Akathisie und andere extrapyramidale Nebenwirkungen.
Mirtazapin
- Startdosis: 7,5-15 mg zur Nacht 2
- Zieldosis: 15-45 mg/Tag
- Titrierung: Bei unzureichendem Ansprechen nach 2-3 Wochen kann die Dosis verdoppelt werden
Mirtazapin zeigt bereits bei niedrigen Dosen (7,5-15 mg) signifikante Wirkung bei Insomnie mit klinisch relevantem Effekt nach 6 Wochen 2.
Rationale für diese Kombination
Die Kombination Aripiprazol + Mirtazapin bietet mehrere Vorteile:
- Schnellerer Wirkungseintritt: Die Kombination beschleunigt den Beginn der antidepressiven Wirkung, besonders bei therapieresistenter Depression 3
- Komplementäre Nebenwirkungsprofile: Mirtazapin reduziert Aripiprazol-induzierte Akathisie, während Aripiprazol die Mirtazapin-bedingte Gewichtszunahme verringert 3
- Behandlung von Insomnie: Mirtazapin wirkt durch 5-HT₂- und 5-HT₃-Rezeptorblockade sedierend und behandelt Schlafstörungen effektiv 4
Wichtige Überlegungen zur Stimmungsstabilisierung
Vorsicht: Wenn es sich um eine bipolare Depression handelt, sollte die Kombination Aripiprazol/Sertralin erwogen werden, nicht Mirtazapin allein. Die aktuelle Evidenz zeigt, dass Aripiprazol in Kombination mit einem Antidepressivum (wie Sertralin) bei bipolarer Depression wirksamer sein kann als Quetiapin 5, 6. Mirtazapin allein ist kein zugelassener Stimmungsstabilisierer.
Falls bipolare Störung vorliegt:
- Erwägen Sie die Wiedereinführung von Sertralin in Kombination mit Aripiprazol
- Oder fügen Sie einen klassischen Stimmungsstabilisierer (Lithium, Valproat) hinzu 7
Überwachung und Nebenwirkungen
In den ersten 2 Wochen überwachen:
- Akathisie (Bewegungsunruhe) - häufigste Nebenwirkung von Aripiprazol
- Sedierung - besonders durch Mirtazapin
- Gewichtsveränderungen - wöchentlich wiegen
- Orthostatische Hypotonie - Blutdruckmessung im Stehen/Liegen
Häufige Fallstricke vermeiden:
- Zu schnelle Aripiprazol-Titration führt zu erhöhter Akathisie-Rate
- Abendliche Einnahme von Aripiprazol kann Schlaflosigkeit verursachen - morgens einnehmen
- Mirtazapin-Dosis zu niedrig halten - paradoxerweise ist die sedierende Wirkung bei niedrigen Dosen (7,5-15 mg) stärker als bei höheren Dosen (30-45 mg)
Zeitrahmen für Wirkungseintritt
- Schlafverbesserung: 1-2 Wochen (hauptsächlich durch Mirtazapin) 2
- Stimmungsverbesserung: 2-4 Wochen, mit beschleunigtem Ansprechen durch die Kombination 3
- Vollständige Beurteilung: 6-8 Wochen
Die Kombination ist sicher und gut verträglich, wobei die 4-wöchige Studie keine schwerwiegenden extrapyramidalen Nebenwirkungen in der Kombinationsgruppe zeigte 3. Die metabolischen Nebenwirkungen sind günstiger als bei Quetiapin, insbesondere bezüglich Gewichtszunahme und metabolischem Syndrom 7.
Wichtiger Hinweis: Bei älteren Patienten (>65 Jahre) ist besondere Vorsicht geboten, da sowohl Aripiprazol als auch Mirtazapin das Sturzrisiko erhöhen können. In diesem Fall niedrigere Startdosen verwenden.