Keine maximale Dosis – MAO-Hemmer sind absolut kontraindiziert mit serotonergen und sympathomimetischen Medikamenten
Die gleichzeitige Anwendung von MAO-Hemmern mit serotonergen oder sympathomimetischen Substanzen ist kontraindiziert – es gibt keine „sichere Dosis" vor Beginn einer MAO-Hemmer-Therapie. 1
Absolute Kontraindikationen
Die Leitlinien sind eindeutig: MAO-Hemmer sollten in Kombination mit jeglichen anderen serotonergen Medikamenten vermieden werden, einschließlich eines anderen MAO-Hemmers 1. Dies gilt unabhängig von der Dosis aufgrund des Risikos eines potenziell tödlichen Serotoninsyndroms.
Betroffene Substanzklassen:
Serotonerge Medikamente:
- SSRIs, SNRIs, trizyklische Antidepressiva, atypische Antidepressiva
- Opioide mit serotonerger Aktivität: Tramadol, Meperidin, Methadon, Fentanyl, Levorphanol, Tapentadol 2
- Stimulanzien: Amphetamin-Klasse, möglicherweise Methylphenidat 1
- Hustenmittel: Dextromethorphan, Chlorpheniramin 1, 3
- Freiverkäufliche Präparate: Johanniskraut, L-Tryptophan 1
- Illegale Drogen: Ecstasy (MDMA), Methamphetamin, Kokain, LSD 1, 4
Sympathomimetische Substanzen:
Erforderliche Wartezeiten (Washout-Perioden)
Vor Beginn eines MAO-Hemmers:
- Die meisten Antidepressiva müssen vollständig abgesetzt werden
- Fluoxetin erfordert mindestens 5 Wochen Wartezeit aufgrund seiner langen Halbwertszeit 5
- Andere SSRIs/SNRIs: mindestens 2 Wochen 5, 6
- Naltrexon (oral): 3-4 Tage; intramuskulär: 24-30 Tage 2
Phentermin/Topiramat und Naltrexon/Bupropion dürfen nicht innerhalb von 14 Tagen nach MAO-Hemmern verwendet werden aufgrund des Risikos einer hypertensiven Krise 7, 8.
Klinische Konsequenzen bei Kombination
Serotoninsyndrom
Symptome treten innerhalb von 24-48 Stunden nach Kombination auf 1:
- Bewusstseinsveränderungen (Verwirrtheit, Agitation, Angst)
- Neuromuskuläre Hyperaktivität (Tremor, Klonus, Hyperreflexie, Muskelrigidität)
- Autonome Hyperaktivität (Hypertonie, Tachykardie, Arrhythmien, Tachypnoe, Diaphorese)
- Fortgeschrittene Symptome: Fieber, Krampfanfälle, Arrhythmien, Bewusstlosigkeit – potenziell tödlich 1
Hypertensive Krise
Kann bei Kombination mit sympathomimetischen Substanzen oder tyraminreichen Nahrungsmitteln auftreten 3, 4, 6.
Wichtige Ausnahmen und Nuancen
MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin) in niedriger Dosis:
- Bei Parkinson-Krankheit können SSRIs vorsichtig kombiniert werden 9
- Citalopram und Sertralin werden bevorzugt 9
- SSRI-Dosis sollte am unteren Ende des therapeutischen Bereichs gehalten werden 9
- Dies gilt NICHT für klassische MAO-Hemmer (Phenelzin, Tranylcypromin, Isocarboxazid)
Wenn zwei Nicht-MAO-serotonerge Medikamente kombiniert werden müssen:
- Mit niedriger Dosis des zweiten Medikaments beginnen
- Dosis langsam steigern
- Engmaschige Überwachung, besonders in den ersten 24-48 Stunden nach Dosisänderungen 1
Häufige Fallstricke
- Übersehen von versteckten serotonergen Substanzen in Hustenmitteln oder Erkältungspräparaten
- Unzureichende Wartezeiten beim Wechsel von Fluoxetin zu MAO-Hemmern
- Unterschätzung des Risikos bei "niedrigen Dosen" – das Serotoninsyndrom ist dosisunabhängig möglich
- Verwechslung von MAO-B-Hemmern (bei Parkinson) mit klassischen MAO-Hemmern – unterschiedliche Sicherheitsprofile
Die Behandlung eines Serotoninsyndroms erfordert Krankenhausaufnahme mit Absetzen aller serotonergen Substanzen und kontinuierlichem Herzmonitoring 1.